علت شناسی سرطان تیروئید

Thyroid Cancer Etiology

معمولا سرطان تیروئید با پاره‌ای از شرایط وراثتی مرتبط است، اما علت دقیق سرطانهای تیروئید شناخته نشده است. تغییرات خاص در DNA افراد می‌تواند باعث سرطانی شدن سلول‌های تیروئید شود. DNA مواد شیمیایی موجود در هر یک از سلول‌های ماست که ژنهای ما را می‌سازد و دستورالعمل چگونگی عملکرد سلولها را دارد. اگرچه بیشتر سرطانها به واسطه تغییرات ژنی وراثتی ایجاد نمی‌شود. در این موارد، ژن در طول زندگی یک فرد تغییر می‌کند. این تغییر ممکنست زمانی رخ دهد که DNA یک سلول توسط یک عامل محیطی، مانند اشعه های رادیواکتیو، آسیب می‌بیند، و یا ممکنست بدون یک علت خارجی و ناشی از رویدادهای تصادفی باشد که گاهی در داخل یک سلول اتفاق می‌افتد.

ريسك فاكتورهاى سرطان غده تيروئيد:

هر آن چيزى كه احتمال ابتلا به يك بيمارى را افزايش دهد، ريسك فاكتور محسوب مى گردد. هر چند سرطان هاى مختلف ريسك فاكتور هاى متفاوتى دارند، اما داشتن يك و يا حتى چند ريسك فاكتور به معناى ابتلاى به آن بيمارى نيست. بسيار دشوار است كه، براى فردى كه حامل يك ريسك فاكتور بوده و ابتلا به سرطان تيروئيد دارد بگوييم كه آن ريسك فاكتور تا چه ميزان در اين ابتلا اثر گذار بوده است. بعضى ريسك فاكتورها قابل تغيير نيستند، مانند سن و سال و يا جنس (به دلايل كاملاً نامعلوم پديدارى سرطان تيروئيد در زنان نسبت به مردان شيوع سه برابر دارد).

ریسک فاکتورهای غیر قابل تغییر:

• سن و جنس و سرطان تیروئید:

اين سرطان در زنان زودتر از مردان آغاز مى شود (در زنان اغلب در دهه پنجم يا ششم، و در مردان در دهه هفتم يا هشتم، پدیدار می شود مى شود). شرایط ارثى، به نحوى كه چندين وضعيت ژنتيكى به ارث رسيده باشد، با بروز سرطان هاى مختلف تيروئيد مرتبط هستند. (هرچند بيشتر موارد سرطان تيروئيد در اشخاصى پديدار مى شود كه مشكلات ارثی و سابقه خانوادگى در اين زمينه نداشته اند.)

• وراثت و سرطان تیروئید:

کارسینوم مدولاری تیروئید (MTCs): از هر ١٠ مورد كارسينوماى مدولارى تيروئيد، دو مورد ارثی است که در نتيجه به ارث بردن يك ناهنجارى ژنتيكى است وبه آن "FMTC" (کارسینوم مدولاری تیروئید خانوادگى) مى گويند. FMTC می تواند به تنهايى يا همراه ديگر تومورها پديدار شود. وجود "FMTC" در کنار تومورهاى ساير غدد درون ريز به نام "نئوپلاسم های متعدد غدد تيپ ٢" يا "MEN2" خوانده مى شوند كه داراى دو زير مجموعه است:

MEN2a: در اين زير مجموعه "MTC" همراه تومورهای توليدکننده آدرنالين (فئوكروموسایتوما)، و تومورهاى غده پاراتيروئيد ظاهر می شود.

MEN2b: در اين زير مجموعه "MTC" با "فئوكروموسایتوما" (تومور هاى توليد كننده آدرنالين) و رشد خوش خيم بافت عصبى روى زبان و ديگر جاها (كه "نوروما" خوانده مى شوند)، همراه است و نسبت به تيپ 2a شيوع كمترى دارد.

در اين اَشكال ژنتيكى و ارثى "MTC"، سرطان اغلب در دوران كودكى و اوایل بلوغ پديدار شده و رشد و گسترش سريعى دارد. (ام تى سى در سندرم نوع دو ،"MEN2b" تهاجمى تر عمل مى نمايد.) اگر هركدام از اين سه شكل سرطان در خانواده شما شيوع دارد، ريسك بسيار بالاى ابتلا به آن ها شما را نيز تهديد مى نمايد.

ساير سرطان هاى غده تيروئيد: اشخاصى كه شرايط خاصى را به ارث برده اند، از ريسك بالاتر ابتلا به اشكال شايع تر سرطان هاى غده تيروئيد برخوردار هستند، به نحویكه میزان بالاتر اين سرطان ها در اشخاصى كه شرائط ژنتيكى زير را به ارث برده اند دیده می شود:

1- پولیپوز آدنوماتوس خانوادگی (FAP): اشخاصى كه اين سندروم را به ارث برده باشند، تعداد زيادى پوليپ در كولون (راست روده) خود دارند كه نه تنها ريسك بسيار بالاى ابتلا به سرطان كولون ايشان را تهديد مى كند، بلكه ريسك افزايش يافته ابتلا به ساير سرطان ها، مثلاً، "سرطان پاپيلارى تيروئيد" را نیز دارند. "سندرم گاردنر"، يك زير مجموعه "FAP" است كه در آن بيمار به بعضى تومورهاى خوش خيم مبتلا مى شود و هر دو اين ها نتيجه نقص در ژن "APC" است.

2- بیماری کودن (Cowden Dx): كسانى كه حامل اين سندرم مى باشند، از ريسك بالای ابتلا به مشكلات تيروئيدى و همچنين رشد تومورهاى خوش خيم مشخصى به نام "هامارتوما" برخوردارند. همچنين، ريسك ابتلا به سرطان هاى تيروئيد، رحم و پستان و چند سرطان مشخص ديگر در ايشان بالا مى باشد (سرطان تيروئيد در حاملين اين سندرم، از نوع "پاپيلارى"  يا "فوليكولار" مى باشد). اين سندرم اغلب اوقات به علت نقص در ژن "PTEN" است. همچنين بعنوان سندرم "مالتيپل هامارتوما" و سندرم "تومور هامارتوماتوس PTEN" نيز شناخته مى شود.

3- کمپلکس کارنی تیپ 1: در افراد حامل اين سندرم، تعدادى تومورهاى خوش خيم رشد می کند و از مشكلات تيروئيدى هم رنج مى برند، در ضمن، احتمال ابتلا به سرطان هاى پاپيلارى و فوليكولار تيروئيد نیز در ايشان بالا مى باشد. اين سندرم بعلت نقص در ژن  PRKAR1A به وجود مى آيد.

4- کارسینوم خانوادگی غیر مدولاری تیروئید: سرطان تيروئيد در بعضى از خانواده ها در سنين پايين پديدار شده و شيوع بيشترى دارد (نوع پاپيلارى)، و ژن هاى روى كروموزوم هاى يك و نوزده، مشكوك به ايجاد اين سرطان هاى خانوادگى هستند. اگر شما به سابقه پزشكى خانواده خود شك داريد، ممكنست كه احتياج به مشاوره ژنتيك داشته باشيد. مثلاً، اگر فرزند، خواهر، برادر و يا يكى از پدر يا مادر شما مبتلا به سرطان تيروئيد شده اند (حتى بدون يك سندرم ارثى شناخته شده در خانواده)، ريسك افزايش يافته ابتلا به اين سرطان ها شما را نيز تهديد مى نمايد. اساس ژنتيكى اين سرطان ها هنوز شناخته نشده است.

ريسك فاكتورهاى قابل تغيير:

• كمبود يد و سرطان تیروئید:

سرطان هاى فوليكولار تيروئيد در نقاطى از دنيا كه مردم در غذاهاى خود از يد كمترى استفاده مى نمايند، بيشتر ديده مى شود. چنانچه در رژيم غذايى ید کم باشد، و تحت تابش اشعه راديواكتيو قرار بگیرد، باعث افزايش ريسك ابتلا به نوع پاپيلارى اين سرطان خواهد شد.

• تشعشعات و سرطان تیروئید:

در معرض تابش اشعه بودن، يك ريسك فاكتور اثبات شده براى سرطان هاى تيروئيد است. منابع اين تشعشع ها مى تواند بعلت انجام بعضى درمان هاى مشخص و يا تشعشعات نيروگاه هاى هسته اى و يا سلاح هاى اتمى باشد. پرتو درمانى نواحى سر و گردن، در سن كودكى موجب افزايش ريسك ابتلا به سرطان هاى تيروئيد مى شود. (بسته به ميزان اشعه دريافتى و سن كودك)، كلاً با افزايش ميزان تابش و كمتر بودن سن، اين ريسك نيز افزايش مى يابد. پيش از سالهاى ١٩٦٠ كودكان براى چيزهايى همانند آكنه و جوش، عفونت هاى قارچى پوست سر، لوزه هاى بزرگ شده و يا لوزه سوم (حلقى)، با دوز هاى پايين اشعه ايكس درمان مى شدند (امروزه اين روش ها منسوخ شده اند). بعدها، مشخص شد كه ريسك بالای ابتلا به سرطان هاى تيروئيد اين كودكان را تهديد مى نمايد. پرتو درمانى (راديوتراپى) كودكان برای درمان سرطان هايى همچون: لنفوم، تومور ويلمز، و يا، نوروبلاستوما، بر ريسك ابتلا به سرطان تيروئيد بعدى مى افزايد (اين نوع از سرطان های تیروئید تهاجمى تر از ديگر انواع سرطان هاى تيروئيد نيستند).

• تصويربرداریها و سرطان تیروئید:

هر چند تصوير بردارى با اشعه ايكس و سى تى اسكن، كودكان را در معرض دوزهاى پايين اشعه ايكس قرار ميدهد، اما مشخص نيست كه همين مقدار كم، چه مقدار بر ريسك ابتلا به سرطان تيروئيد (ويا ساير سرطان ها) مى افزايد. بنابراين، هرچند احتمال ابتلا پايين است، اما بهتر است تا ضرورت تام ايجاب نكرده، از عكسبردارى با اشعه در كودكان اجتناب شود. در هنگام لزوم بايد از پايين ترين دوزی استفاده شود كه تصوير واضح ميدهد. ثابت شده است که وقایع عامل تشعشعات هسته اى، ريسك ابتلا به سرطان هاى تيروئيد در كودكان را به شدت بالا مى برند. بعنوان مثال، ميزان اين سرطان در كودكانى كه در حادثه چرنوبيل (١٩٨٦) تحت تابش  اشعه قرار گرفتند، چندين برابر حالت عادى بوده است. كسانى هم كه در كمك رسانى شركت داشتند، و يا ميليون ها بزرگسالى كه در آن حوالى زندگى ميكردند، ريسك بسيار افزايش يافته اى پيدا کردند. (كودكانى كه از يد بيشترى در غذاهاى خود برخوردار بودند، كمتر به سرطان تيروئئد مبتلا شدند.) در حقيقت، تابش اشعه به يك فرد بالغ نسبت به يك کودک با ريسك بسيار كمتر سرطان تیروئید همراه است.

دلایل پیدایش سرطان تيروئيد:

هر چند بعضى از سرطان هاى تيروئيد با نقص هاى ژنتيكى به ارث رسيده همراه مى باشد، اما دليل كاملاً مشخصى براى آن شناخته نشده است. تغييرات مشخصى در چرخه "DNA" (ماده شيميايى آلى درون سلول هاى ما، كه ژن ها را تشكيل ميدهند، و آن ها چگونگى عملكرد سلول را تعيين مى نمايند.)، موجب مى شوند سلول هاى تيروئيدى سرطانى بشوند. بعضى از ژن ها به رشد و تقسيم سلول ها ، و طولانى تر كردن عمر آن ها كمك مى نمايند (آنكوژن ها). و برخى ديگر ژن ها اين روند رشد و تقسيم را كند كرده و در مرگ به موقع سلول ها نقش و دخالت دارند، و به آن ها سركوب گر هاى تومور مى گويند.

سرطان ها در واقع بعلت تغيير در چرخه "DNA" كه موجب فعالیت بيش از حد آنكوژن ها، و يا عدم فعاليت سركوب گر هاى تومور مى شود به وجود مى آيند. هر فردى، دو نسخه از هر ژن را به ارث مى برد (يك عدد از پدر، یک عدد از مادر). ما مى توانيم "DNA" معيوب را از هركدام از آن ها و يا از هردو به ارث برده باشيم (هر چند پديدارى اغلب سرطان ها بعلت به ارث رسيدن اين ژن هاى معيوب نیست). بيشتر تغييرات ژن ها در دوران زندگى فرد به وجود مى آيند و علت اين آسيب مى تواند عوامل محيطى در زندگى فرد باشد، مثل تشعشع، و يا اين كه بر اثر اتفاقات تصادفى كه در داخل خود سلول حادث مى شود (بدون هيچ دليل خارجى) پديدار شوند.

• سرطان پاپيلارى تيروئيد (PTC):

تغييرات ژنتيكى متعددى در سرطان پا پيلارى تيروئيد كشف شده است و علت بسيارى از آن ها، ايجاد تغييرات در قسمت هاى خاصى از ژن "RET" است. فرم تغيير يافته اين ژن كه "آنكوژن PTC" نام دارد و، در حدود 20 درصد سرطان هاى پاپيلارى، و درصد هاى بالاترى در سرطان هاى پاپيلارى كودكان، و يا سرطان هاى مرتبط با تشعشعات (در معرض اشعه قرار داشتن)، ديده مى شود. اين جهش هاى "RET" معمولاً ارثى نيستند و بيشتر اكتسابى هستند (در دوران زندگى فرد)، فقط در سلول هاى سرطانى وجود دارند و از طريق توارث به فرزندان فرد مبتلا به سرطان منتقل نمى شوند.

تعدادى از سرطان هاى پاپيلارى، داراى ژن جهش يافته "BRAF" هستند، که در كودكان شيوع كمترى دارند و به نظر مى رسد بر اثر تشعشعات پديدار شده باشند. اصولاً سرطان هايى كه با تغييرات ژن "BRAF" همراه باشند، از رشد سريع ترى برخوردار بوده و به سرعت به ساير نقاط بدن گسترش مى يابند. تصور مى شود تغييرات هر دو ژن "BRAF" و "RET/PTC" موجب رشد سلول ها و تقسيم آن ها بشود. (براى سرطان هاى پاپيلارى تغيير هر دو اين ژن ها بسيار نادر است.) اكنون برخى پزشكان، براى جستجوى اين تغييرات روی نمونه هاى برداشته شده از تيروئيد توصيه به آزمایش مى نمايند. زیرا در تشخيص به موقع سرطان و تاثير آن بر تخمين چشم انداز آينده بيمارموثر مى باشد. تغيير در بعضى ژن ها از قبيل "NTRK1 و MET" نيز با سرطان هاى پاپيلارى تيروئيد مرتبط است.

• سرطان فوليكولار تيروئيد (FTC):

جهش هاى اكتسابى در ژن آنكوژن "RAS" همچنين تغييراتى در بازآرایی ژنى "PAX8-PPAR gama" نقش هايى در ايجاد بعضى از سرطان هاى تيروئيدى فوليكولار دارند.

• سرطان آناپلاستيك تيروئيد (ATC):

اين گونه سرطان ها، نه تنها برخى جهش هاى گفته شده در بالا را دارند، بلكه اغلب داراى تغييراتى در ژن سركوب گر تومور "TP53" و همچنين در آنكوژن " CTNNB1" نيز مى باشند.

• سرطان مدولارى تيروئيد (MTC):

كسانیكه اين نوع سرطان تيرویيد را دارند، در مقايسه با بيماران مبتلا به "كارسينوم پاپيلارى"، در قسمت هاى مختلفى از ژن " RET" دچار جهش مى باشند. تقريباً تمامى كسانى كه مبتلا به نوع "MTC" ارثى هستند، و يا يك نفر از هر ١٠ نفر بیمار مبتلا به نوع غير ارثى (اسپوراديك) MTC، جهش ژن "RET" دارند (اغلب اين بيماران غير ارثى، داراى جهش هايى در سلول هاى سرطانى خود مى باشند). كسانى كه مبتلا به نوع خانوادگى "MTC"، و يا "MEN2" هستند، جهش در ژن "RET" را از يكى از دو والد خود به ارث برده اند. اين جهش ها در تك تك تمامى سلول هاى بدن فرد مبتلا وجود دارد و با آزمايش "DNA" موجود در سلول هاى خون، مى توان به وجود آن ها پى برد.

احتمال اينكه "MTC" از فردی به فرزندش برسد، ٥٠ درصد است. زیرا هر فرد بیمار 2 ژن RET دارد که تنها یکی از آنها جهش یافته است و دیگری نرمال است. در ضمن هر فرد تنها یکی از این دو ژن  را به فرزندش منتقل می نماید.