درمان سرطان خون (لوسمی) حاد لنفوئیدی ALL:

چه پزشکانی ALL لوسمی حاد لنفوئیدی"" را درمان می کنند؟

• فوق تخصص مدیکال آنکولوژی و هماتولوژی: پزشک مسوول درمان شما پزشک فوق تخصصی است که سرطان را با داروهای شیمی درمانی، تارگت تراپی و ایمونوتراپی و پیوند مغز استخوان درمان می کند و کل برنامه درمانی شما را طرح ریزی می کند.

ممکنست بسیاری از متخصصین دیگر شامل تخصص های زیر نیز در مراقبت از شما سهیم باشند: پرستار، کمک پرستار، مددکار اجتماعی، روانشناس، متخصص تغذیه، ... .

بيمارى لوسمى حاد لنفوئيدى، در واقع يك بيمارى نيست، بلكه گروهى از بيمارى هاى مختلف مى باشد، و بديهى است كه بيماران با ابتلا به زير مجموعه هاى متعدد آن، پاسخ هاى مختلفى به درمان ها، نشان بدهند، و چشم اندازهاى متفاوتى را انتظار داشته باشیم. در نتيجه، گزينه هاى درمانى هر بيمار، بر اساس نوع خاص لوسمى و پيش آگهى هاى خاص آن، مى باشند. روش هاى اصلى درمان  ALL به شرح زير مى باشد: 

• شيمى درمانى
• هدف درمانى
• پيوند سلول هاى بنيادى

ساير گزينه هاى درمانى، همچون جراحى، پرتودرمانى، آنتى بادى هاى مونوكلونال، ... شايد در شرایط ويژه اى به كار گرفته شوند. اين درمان ها معمولاً به مدت دو سال به طول مى انجامند و غالباً شديد و متمركز مى باشند (خصوصاً در چند ماه اوليه شروع درمان)، و بنابراين نياز است كه درمان در مراكز تخصصی و با تجربه كافى انجام شود.

درمان متداول لوسمی حاد لنفوئیدی ALL:

درمان اصلى در بزرگسالان، معمولاً شيمى درمانى بلند مدت مى باشد. در چند سال اخير، پزشكان از شيمى درمانى هاى متمركز، فشرده و كامل استفاده مى نمايند، كه منجر به پاسخ هاى بهتر و بيشتر به درمان ها گرديده است، اما مبادرت به چنين درمان هايى، به احتمال قوى منجر به عوارض جانبى متعدد همچون شمارش پايين گلبول هاى سفيد خواهد شد و بيمار بايد با داروهاى ديگر (تجويز شده به وسيله پزشك فوق تخصص خون و مديكال آنكولوژى)، به كاهش يا معالجه نسبى اين عوارض بپردازد. 

درمان ها، در سه فاز انجام مى شوند: 

• شيمى درمانى القايى يا اوليه
• شيمى درمانى تحكيمى
• درمان نگهدارنده

درمان معمولاً دوسال به طول مى انجامد كه بيشتر اين مدت را فاز سوم، يعنى درمان نگه دارنده تشكيل داده و شدت درمان بسته به نوع لوسمى و فاكتورهاى پيش آگهى دارد.

ALL قابليت انتشار به نواحى اطراف مغز و طناب نخاعى را دارد و گاهى در هنگام اولين تشخيص اين گسترش صورت گرفته و كشف آن با مشاهده نمونه اى از مايع مغزى نخاعى در زير ميكروسكوپ امکان پذير مى باشد. چنانچه حتى در هنگام تشخيص سلول هاى لوسمى در مايع مغزى نخاعى يافت نشوند، احتمال دارد كه تعداد آن ها آنقدر اندك بوده كه تست هاى مختلف نتوانسته اند پى به وجود آن ها ببرند، و اين سلول ها مى توانند بعدها روى سطح مغز و طناب نخاعى، رشد و نمو نمايند. به همين دليل است كه يك قسمت مهم از درمان ALL، پيشگيرى از بيمارى "سيستم اعصاب مركزى" است تا مطمئن شويم كه بيمارى به نواحى اطراف مغز و طناب نخاعى انتشار نيافته است.

•  شيمى درمانى اوليه (Induction):

هدف از شيمى درمانى القايى (اوليه)، دستيابى به بهبودى و خاموشى بيمارى مى باشد، يعنى سلول هاى لوسمى در نمونه هاى مغز استخوان بيمار ديگر يافت نمى شوند، بافت طبيعى مغز استخوان دوباره تشكيل شده و شمارش كامل گلبول هاى مختلف خون، در محدوده سالم و عادى قرار دارد. اما، بديهى است كه يك "خاموشى بيمارى" لزوماً به معناى "شفا" نیست، زیرا سلول هاى لوسمى ممكنست در اندام هايى از بدن "پنهان" شده باشند. اين جا است كه شيمى درمانى شديد و متمركز، براى حدوداً يك ماه، ويا اندكى بيشتر به كار گرفته مى شود. هر چند تركيبات مختلفى از داروهاى شيمى درمانى به كار برده مى شوند، اما به طور معمول شامل: 

• وین کریستین
• دگزامتازون یا پردنیزون
• دانوروبیسین، دوکسوروبیسین (آدریامیسین) يا يك داروى مشابه "آنتراسيكلين" مى باشند.

بعلاوه، بر اساس فاكتورهاى پيش آگهى بيمار، بعضى تركيبات شامل داروهاى:

• سیکلوفسفامید (سیتوکسان)
• ال-آسپارژیناز
• اتوپوزاید
• دوز بالای سیتارابین یا متوترکسات

 به عنوان قسمتى از فاز شيمى درمانى اوليه به كار می رود.

براى بيماران لوسمى حاد لنفوئيد ایكه داراى كروموزوم فيلادلفيا هستند، يك داروى هدف درمانى همانند ایماتینیب (Gleevec)، نيز به تركيبات قبلى اضافه مى شود. 

اولين ماه درمان، کاملا سنگین بوده و احتياج است كه بيمار بطور دایم تحت مراقبت پزشكى باشد. زيرا ممکنست برخى عفونت هاى جدى ظرهر شوند و زندگى بيمار را تهديد نمايد (هر چند با معالجات جديد حمايتى، مانند تغذيه، آنتى بيوتيك ها، فاکتورهاى رشد، انتقال خون و پلاكت ها ...، تهديد اين مسائل و كلاً پيچيدگى ها كمتر از سابق شده است). در اغلب مواقع لوسمى با شيمى درمانى اوليه بهبود يافته و رو به خاموشى مى رود. اما به دليل آن كه سلول هاى لوسمى ممكن است هنوز وجود داشته باشند، بايد درمان ادامه يابد.

• پيشگيرى يا درمان سيستم اعصاب مركزى در ALL: 

روش پيشگيرى از گسترش سلول هاى لوسمى به سيستم اعصاب مركزى همانند زمانى است كه اين سلول ها از قبل به آن جا گسترش يافته باشند و اغلب همزمان با شيمى درمانى اوليه شروع شده، و در طول ساير فازهاى درمان نيز ادامه مى يابد، كه شامل يك يا چند روش زير است:

• شيمى درمانى داخل نخاعی (اينتراتكال):

در اين روش غالباً از داروى "متوترکسات" استفاده شده و مستقيماً به داخل مايع مغزى تزريق مى گردد و گاهى نيز از "سيتارابين" يا يك داروى استروئيدى ديگر مانند "پِرِدنيزون" نيز استفاده مى شود كه اين تزريق در هنگام LP قابل انجام است.

• ‎تزريق وریدى دوزهاى بالا و شديد "متوترکسات"  يا "سيتارابين"
• ‎پرتودرمانى، يا تابش اشعه به مغز و طناب نخاعى

• درمان تحكيمى (Consolidation; Intensification): 

اگر لوسمى رو به خاموشى برود، فاز بعدى درمان دوره نسبتاً كوتاه شيمى درمانى، با داروهايى مشابه فاز قبلى، است. معمولاً چون از دوز هاى بالا استفاده مى شود، درمان متمركز و نسبتاً شديد محسوب مى شود، همچنين درمان سيستم اعصاب مركزى نيز به همان ترتيب قبل ادامه خواهد يافت و براى بيمارانى كه (در سلول هاى لوسمى خود) حامل كروموزوم فيلادلفيا هستند، استفاده از هدف داروها در تركيب كلّ داروها، ادامه خواهد يافت.

بيماران مبتلا به انواع خاص لوسمى حاد لنفوئيدى، يا دارای فاكتورهاى نامناسب پيش آگهى، در دوره خاموشى، احتمال بالاى عود دارند. در اين بیماران، بعضى پزشكان پيوند سلول هاى بنيادى به روش "آلوژن" را پيشنهاد مى دهند (SCT). خصوصاً در افرادیکه دارای برادر يا خواهر اهدا كننده مغز استخوان باشند. پيوند "اتولوگ" هم گاهى مد نظر قرار مى گیرد. البته بايد توجه داشت كه براى تصميم به پيوند، بايستى تمامى مضار و منافع آن كاملاً سنجيده شود (بر اساس شرايط بيمار)، به هر حال پيوندها بايد در يك مركز فوق تخصصى و بعنوان قسمتى از مطالعات و درمان هاى بالينى انجام شود.

• درمان نگهدارنده (Maintenance): 

پس از درمان تحكيمى، بيمار معمولاً در فاز سوم (نگهدارنده) تحت شيمى درمانى تركيبى با دو داروى: 

• متوترکسات
• 6-مرکاپتوپورین (6-MP)

می گیرد. در بعضى موارد، اين داروها با "وين كريستين" و "پرد نيزون" نيز تركيب مى شوند.

مانند درمان هاى قبلى براى حاملين كروموزوم فيلادلفيا يك داروى هدف درمانى همچون "ايماتينيب" معمولاً به تركيب افزوده مى شود. دوره درمان نگهدارنده، معمولاً دو سال به طول خواهد انجاميد، و پيشگيرى از انتشار لوسمى به مايع مغزى نخاعى نيز بايد در اين مدت انجام شود.

بعضى از پزشكان معتقدند كه دوره درمان نگهدارنده براى بعضى از لوسمى ها، مثل لوسمى حاد لنفوئيدى سلول هاى "تى"، يا ALL سلول "بى" بالغ، (لوسمى بوركيت)، لازم نیست.

میزان پاسخ ALL به درمان: 

در مجموع حدود ٨٠ تا ٩٠ درصد بالغين در روند درمان، به "خاموشى كامل" می روند یعنی ديگر سلول هاى لوسمى در نمونه مغز استخوان ايشان ديده نمى شود. اما، در نيمى از اين افراد، بيمارى عود مى نمايد و رویهم رفته، نسبت شفا يافتگان، بيش از ٤٠ درصد نيست (اين نسبت ها بستگى زيادى به نوع لوسمى و ساير فاكتورهاى پيش آگهى دارند). مثلاً اين نسبت ها، در بيماران جوان تر بالاتر و در مسن ترها كمتر است.

درمان ALL مقاوم به درمان يا عود کرده:

اگر لوسمى صعب العلاج  و يا دير علاج باشد، (يعنى با اولين درمان ها رو به خاموشى نرود در حدود ١٠ تا ٢٠ درصد بيماران اين قضيه اتفاق مى افتد)، مى توان از داروهاى جديد و دوزهاى شديد تر استفاده نمود (هر چند احتمال اثر گذارى آن ها نيز كم مى باشد).

آنتى بادى هاى مونوكلونال نظير: 

• ‏بلینوتوموماب (Blinotumumab)
• ‏اینوتوزوماب اوزوگومایسین Inotuzumab ozogamicin (Bespansa)

گزينه هايى براى درمان بيماران ALL سلول "بى" مى باشند. 

پيوند سلول هاى مغز استخوان هم مى تواند يك گزينه باشد (در صورتى كه لوسمى رو به خاموشى گذارده باشد.)، درمان هاى بالينى با روش هاى جديد را نيز مى توان مدّ نظر قرار داد.

اگر لوسمى با انجام درمان هاى اوليه رو به خاموشى رود، اما دوباره عود نمايد، اين بازگشت در اغلب موارد در مغز استخوان و خون خواهد بود، گاه گاهى نيز محل اولين بروز مجدد، مغز و طناب نخاعى است. در اين موارد مى توان با تشديد درمان و افزايش دوز شيمى درمانى، لوسمى را دوباره به خاموشى برد، اما اين خاموشی، چندان دوام نمی آورد. انتخاب نوع درمان بستگى دارد كه عود با چه سرعتى رخ داده باشد. اگر اين بازگشت در بلند مدت بوده، همان داروها و روش هاى درمانی قبلى، براى تلاش در خاموشى مجدد لوسمى كافى خواهد بود، اما چنانچه عود در مدت زمان كوتاهى پديدار شده، باید شيمى درمانى شديد تر با داروهاى متفاوتی انجام شود.

• همانطور كه در بالا هم اشاره شده، شايد داروهاى ساخته شده از آنتى بادى هاى مونوكلونال نظير "بليناتوموماب" و "ابينتوزوماب اوزوگاميسين"، براى لوسمى هاى سلول "بى" سودمند واقع شوند.
• حاملين كروموزوم فيلادلفيا، بايد با هدف داروى ديگرى تحت درمان قرار گيرند.
• ممكنست براى بيماران مبتلا به ALL سلول "تى"، داروى ‏nelarabine (Arranon) كمك كننده باشد. 

اگر در روند سرطان خاموشی دومى حاصل شد، شايد پيوند سلول هاى بنيادى نيز گزينه اى مناسب محسوب شود. ممكنست شيمى درمانى ها، در عود مجدد چندان كارساز نباشند، و پيوند سلول هاى بنيادى نيز ممكن نباشد، و بيمار بخواهد در مطالعات بالينى، براى آزمايش داروهاى جديد بر روى آن ها شركت نمايند.

• درمان تسكينی ALL:

در بعضى مواقع مشخص مى شود كه ادامه درمان، ديگر منجر به شفا نخواهد شد، و بايد تمركز درمان بر كنترل و كاستن از علایم و مشكلات ناشی از لوسمى باشد، که به آن درمان هاى تسكينی و حمايتى گفته مى شود. مثلاً پزشك با شيمى درمانى های خفیف تر، فقط سعى در كنترل سرعت رشد آن مى نمايد. با رشد لوسمى در مغز استخوان درد ظاهر خواهد شد، و درمان هاى مناسب در كاستن از اين دردها، تابش اشعه و مسكن است. چنانچه مسكن هاى نظير آسپيرين و ايبوپروفن، اثر نداشته باشد، داروهاى مخدر قوى تر نظير مورفين و مشتقات آن، احتمالاً در تسكين اين درد ها موثر خواهند بود. احساس خستگى و كوفتگى و شمارش پايين گلبول هاى خون را مى توان در صورت لزوم با تزريق خون به بيمار تخفيف بخشيد. احساس تهوع و كم اشتهايى را مى توان با داروهاى ويژه يا غذاهاى پُر كالرى جبران نمود و براى كنترل عفونت از آنتى بيوتيك هاى مناسب بهره مند شد.

شيمى درمانى با دوُز بالا و پيوند سلول هاى بنيادى براى لوسمى حاد لنفوئيدى (ALL):

دوز هاى استاندارد شيمى درمانى ها، هميشه قادر به كنترل و احياناً شفا بخشيدن به لوسمى حاد لنفوئيدى نمى باشند. اگر چه دوزهاى بسيار بالاى داروهاى شيمى درمانى هاى متمركز و شديد، ممكن تاثير بيشترى داشته باشد، اما در اغلب موارد نمى توان از آنها استفاده نمود، زيرا منجر به آسيب شديد و تخريب بلند مدت بافت مغز استخوان مى شود. از آنجا كه محل ساخت و توليد سلول هاى مختلف جديد براى خون، مغز استخوان مى باشد ... اين آسيب مى تواند منجر به عفونت هاى مرگبار، خونريزى زياد و مشكلاتى در رابطه با شمارش پايين گلبول هاى خونى شود. 

پيوند سلول هاى بنيادى (SCT)، گزينه اى است كه به پزشكان اجازه مى دهد با شيمى درمانى هاى شديد توأم با پرتودرمانى، سلول هاى سرطانى را از بين ببرند و پس از پايان آن ها، بيمار با دريافت سلول هاى بنيادى سازنده گلبول هاى خون، مغز استخوان  خود را بازيابى نمايد. سلول هاى بنيادى ایكه براى پيوند استفاده مى شوند، يا از خون گرفته مى شوند (پيوند سلول هاى بنيادى خون محيطى یا PBSCT) يا از مغز استخوان گرفته مى شوند (پيوند مغز استخوان يا BMT)، يا از خون بند ناف به دست آورده مى شوند (پیوند خون بند ناف CBT).

دو نوع عمده پيوند سلول هاى بنيادى وجود دارد:

• پيوند آلوژن در ALL:

سلول هاى بنيادى از فرد ديگرى گرفته مى شود (اين روش در درمان ALL ارجحيت دارد).

براى پيوند آلوژن، لازم است نوع بافت فرد اهدا كننده (HLA Type)، تا حد ممكن با نوع بافت فردگيرنده "هم خوانى" داشته باشد، تا از مشکلات عمده همچون "پس زدن پيوند" پيشگيرى شود. اين افراد اهدا كننده، معمولاً برادر يا خواهر فرد بيمار مى باشند (البته در صورت همخوانى كامل)، اگر برادر و خواهرى در كار نباشد، سلول ها را بايد از فرد ديگر داوطلب (با همخوانى HLA) دريافت نمود. در بسيارى مواقع، اهدا كننده با همخوانى ژنتيك مطلوب پيدا نمى شود.

اين نوع پيوند، به دليل عوارض جانبى، محدوديت هايى دارد كه از تحمل بيماران مسن تر يا كسانى كه از ديگر مشكلات سلامتى رنج مى برند، خارج خواهد بود. (برای آگاهی بیشتر بخش "پیوند آلوژن مغز استخوان" در وبسایت سنین را ببینید).

• پیوند با شدت کمتر (RIC) یا پیوند آلوژن کوچک در ALL:

يك گزينه ديگر براى بيمارانى كه به دليل سن زياد يا ساير مشكلات سلامتى، قادر به پيوند آلوژن نیستند اين است كه با شيمى درمانى هاى ملايم تر، و راديو تراپى با دوز پايين تر، بافت مغز استخوان را بطور كامل تخريب نکنند. پيوند در ايشان بر اين اساس است كه از بين بردن سلول هاى لوسمى بر عهده گلبول هاى سفيد سالم موجود در نمونه مغز استخوان پيوندى (به جاى شيمى درمانى و پرتودرمانى)، مى باشد. اين يك درمان استاندارد نيست و سودمند بودن احتمالى آن هنوز تحت مطالعه قرار دارد. (برای آگاهی بیشتر بخش "پیوند آلوژن مغز استخوان کوچک" در وبسایت سنین را ببینید).

• پيوند اتولوگ در ALL:

از مغز استخوان خود بيمار، به وى پيوند زده مى شود. 

گاهى پيوند اتولوگ، می تواند براى بيمارانى كه "دهنده مناسب" ندارد، به عنوان يك گزينه در نظر گرفته شود. مشكل اين نوع پيوند اين است كه بيمارى لوسمى، سرطان گلبول هاى خون و سلول هاى مغز استخوان است و اين خطر وجود دارد كه دوباره بيمار را، مبتلا به لوسمى نماييم. به همين دليل فرآيندى به نام تصفيه و پالايش (purging) روى نمونه پيوندى در آزمايشگاه ويژه انجام مى شود، تا شايد بتوان سلول هاى لوسمى را از نمونه جداسازى نمود و از خطر بازگشت بيمارى كاست. (برای آگاهی بیشتر بخش "پیوند اتولوگ مغز استخوان" در وبسایت سنین را ببینید).

نكات کاربردی در درمان ALL: 

پيوند سلول هاى بنيادى مغز استخوان يا خون محيطى SCT يك روش درمانى پيچيده و دشوار است كه در جاى خود مى تواند موجب عوارض جانبى مرگبارى باشد. 

چنانچه پزشك تصور مى كند كه نوعى پيوند براى بيمار سودمند است، بيمار بايد در مورد نوع پيوند پرس و جو كند، عوارض جانبى احتمالى آن چیست و بهبودى، عوارض چقدر طول می کشد. پيوند سلول هاى بنيادى بايد در بيمارستان فوق تخصصى اين كار، با كاركنان با تجربه، و داراى تجهیزات مناسب باشد. (خصوصاً انجام پيوند، با اهدا كننده های با "همخوانى" نامناسب، احتياج به تخصص و تجربه ويژه اى دارد).

براى كسب اطلاعات بيشتر در مورد پيوند سلول هاى بنيادى، قسمت "پيوند سلول هاى بنيادى" از (خون محيطى، مغز استخوان، خون بند ناف) در سايت سنين مراجعه نماييد.

 درمان لوسمی/لنفوم سلول تی پیشساز Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia

این بیماری میتواند هم در بچه ها و هم در بزرگسالان رخ دهد و می تواند  بر اساس اینکه چقدر از مغز استخوان درگیر شده است یک نوع لنفوم یا لوسمی (ALL) تلقی شود. (لوسمی درگیری مغز استخوان بیشتری دارد).

جدا از اینکه بر چسب لنفوم یا لوسمی بخورد این یک بیماری با رشد سریع است که اگر امکانش باشد با شیمی درمانی سنگین درمان می شود. ترکیب خیلی از داروها استفاده  شده است. اینها عبارتند از: سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وین کریستین، ال-آسپارژیناز، متوترکسات، پردنیزون و گاهی سیتارابین. بدلیل خطر انتشار به مغز و طناب نخاعی، یک داروی شیمی درمانی مانند متوترکسات نیز بدرون مایع نخاعی تزریق می شود. برخی پزشکان توصیه به دریافت درمان نگهدارنده (برای 2 سال پس از درمان اولیه) می کنند، تا ریسک عود کاهش یابد. شیمی درمانی با دوز بالا و سپس پیوند مغز استخوان گزینه دیگری است.

درمان بطور معمول ابتدا در بیمارستان داده می شود. در این زمان بیمار در ریسک سندرم لیز تومور است، بنابراین مقدار زیادی مایعات و داروهایی مانند آلوپورینول داده می شود.

اگرچه سرعت رشد این لنفوما بالاست، اگر زمان تشخیص به مغز استخوان انتشار نیافته باشد، شانس شفا با شیمی درمانی کاملا خوب است. اما با انتشار به مغز استخوان شفا سخت تر می شود.