مقدمه بیماریهای تروفوبلاستیک حاملگی GTD

Introduction to Gestational Trophoblastic Diseases (GTD)

گروهى از تومورهاى نادر هستند كه سلول های رحم (زهدان) دچار رشد ناهنجار، شده است. این تومورها از جنس سرطان دهانه رحم يا سرطان اندومتر (لايه مخاطى داخلى رحم) نمى باشند. به این تومورهای بيمارى تروفوبلاستيك حاملگى می گویند، زیرا از سلول هايى  بر می خیزند كه در حاملگی طبيعى تبديل به "جفت" مى شوند، و از غشاء سلول هاى تروفوبلاست كه جنين را احاطه نموده اند آغاز مى شود (تروفو، به معناى تغذيه كردن، بلاست، به معناى تازه و نابالغ). در ابتداى گسترش طبيعى سلول هاى تروفوبلاست، تشكيل پرزهاى انگشت مانند (ويلاى) را مى دهند. اين پُرز ها با رشد به داخل غشاء دیواره داخلى رحم با گذشت زمان تبديل به جفت مى شوند كه وظيفه مراقبت و تغذيه جنين در حال رشد را بر عهده دارد.

اغلب تومورهاى تروفوبلاستيك خوش خيم بوده و به ساير نقاط بدن انتشار نمى يابند، اما اندكى از آن ها نيز سرطانى بوده و بدخيم مى باشند. چون بيشتر آن ها سرطانى محسوب نمى شوند، به آن ها "نئوپلازى تروفوبلاستيك حاملگى" هم گفته مى شود (نئوپلازى، يعنى رشد يابنده جديد). تمامى انواع GTD قابل درمان بوده و در اغلب موارد، درمان شفا بخش است. 

انواع بیماریهای تروفوبلاستیک حاملگی GTD

Gestational Trophoblastic Diseases (GTD) Types

انواع GTD به قرار زير هستند:

• بچه خوُره كامل و بچه خوره ناقص (مول هيداتيديفورم) (Hydatidiform mole)
• مولِ تهاجمى (Invasive mole)
• كوُريوكارسينوما (Choriocarcinoma)
• تومورهاى تروفوبلاستيك جُفت Placental-site trophoblastic tumor) PSTT)
• تومورهاى تروفوبلاستيك اِپيتليوئيد Epithelioid trophoblastic tumors) ETT)

بچه خوره (كامل و ناقص):

شايع ترين نوع اين بيمارى، بچه خوره، يا به عبارت ديگر "حاملگى مولار" مى باشد، و در آن پرزها (ويلاى) به علت تجمع مايعات متورم مى گردند، و تشكيل خوشه هايى شبيه به خوشه هاى انگور مى دهند. هر چند به آن حاملگى مولار گفته مى شود، اما در اغلب قريب به اتفاق موارد، هيچ جنينى در كار نیست (در كمتر از يك درصد موارد، جنين طبيعى در حاملگى مولار شكل مى گيرد). اين مول ها سرطانى نيستند، اما قابلیت سرطانى شدن را هم دارند و به دو زير مجموعه "ناقص" و "كامل" تقسيم مى شوند: 

• بچه خوره (مول) كامل Complete hydatidiform mole: 

غالباً هنگامى كه لقاح يك تخمك خالى از DNA توسط يك يا دو اسپرم انجام مى شود (و طبيعتاً منجر به تشكيل هيچ جنينى هم نمى شود)، اين مول پديدار مى گردد. با جراحى مى توان اين مول ها را خارج نمود، اما در يك مورد از هر پنج مورد بافت مول مقاومت كرده و احتياج به درمان هاى ديگر و بيشتر دارد. (در اغلب اين موارد مقاوم، مول مهاجم بوده و در موارد نادری هم مول مقاوم كوريوكارسينوما است كه يك فرم سرطانى و بدخيم از GTD تلقى مى گردد.

• مول بچه خوره ناقص Partial hydatidiform mole: 

زمانى كه يك تخمك طبيعى، با دو اسپرم بارور (تلقيح) شود، مول بچه خوره ناقص پديدار شده و اين تومورها مقدارى از بافت جنينى را به همراه دارند، و اغلب به همراه بافت تروفوبلاستيك ديده مى شود. 

مهم است بدانيم كه اصولاً جنينى در كار نخواهد بود. مول ناقص معمولاً با جراحى كاملاً خارج مى شود، اما در تعداد اندكى از زنان (پس از جراحى) احتياج به ادامه درمان وجود دارد. ندرتاً اين مول تبديل به GTD بدخيم می شود. هر GTD كه با جراحى اوليه درمان نشود "مقاوم" محسوب شده و آن زمانى است كه بچه خوره (مول) از سطح داخلى رحم به بافت ماهيچه اى زير آن (مايومتريوم) نفوذ و رشد نموده است.

در جراحى براى درمان مول بچه خوره سطح داخلى رحم را با روش "ديلاتاسيون و كورتاژ همراه با ساكشن (D&C)" مى تراشند، اما اين كار فقط لايه داخلى (اندومتريوم) را از مول پاك مى كند و قادر به از بين بردن تومورى كه درلايه ماهيچه اى رشد نموده باشد، نيست. هرچند اغلب موارد GTD اى مقاوم، مهاجم محسوب مى شود اما ندرتاً هم پيش مى آيد كه كوريوكارسينوما و يا تومورهاى تروفوبلاستيك جفت باشند.

مول مهاجم: 

مول مهاجم، يك مول بچه خوره است كه به لايه ماهيچه اى رحم گسترش يافته است (اين مول، مى تواند از هر دو نوع مول بچه خوره نشأت بگیرد، اما احتمال تبديل مول بچه خوره كامل به مول تهاجمى بيشتر است). از هر پنج مورد مول کامل تخلیه شده (جراحى) یک مورد مول تهاجمی است. ريسك گسترش يك مول تهاجمى در زنان با شرایط زير بالاتر است: 

• فاصله بين آغاز درمان و آخرين قاعدگى بيش از چهار ماه باشد.
• رحم، خيلى بزرگ شده باشد.
• سن بيش از ٤٠ سال.
• زنانى كه قبلاً بيمارى تروفوبلاستيك حاملگى داشته اند.

گاهى مول هاى مهاجم به خودى خود از بين مى روند اما در اغلب موارد احتياج به درمان دارند. ممكنست تومور يا يك مول با نفوذ زياد به جداره رحم، باعث خونريزى در حفره لگن و شكم شود كه خطرناك است و مى تواند مرگ آور باشد. در ٤ درصد موارد، پس از خارج سازى كامل مول (بچه خوره)، تومور به بعضى نقاط ديگر بدن (غالباً ريه ها) متاستاز مى دهد.

كوريوكارسينوما: 

يك نوع بدخيم GTD، كوريوكارسينوما مى باشد و بسيار بيشتر از ديگر انواع GTD سريع به ديگر اندام ها گسترش مى یابد، و بروز نيمى از آن ها به عنوان حاملگى مولار نمى باشد. ٢٥ درصد (يك چهارم) آن ها در زنانى  پديدار مى شوند كه يا سقط جنين خود به خود داشته اند، يا، كورتاژ (سقط جنين) عمدى انجام داده اند، يا، حاملگى خارج از رحم داشته اند (رشد جنين در لوله هاى فالوپ به جاى رحم). يك چهارم ديگر كلاً بعد از حاملگى و انجام زايمان طبيعى پديدار مى شوند.

در موارد نادری، كوريوكارسينوماهاى غیرمرتبط با حاملگى، مى توانند گسترش يابند و در اندام هاى  ديگر غير از رحم بروز کنند که هم در زنان و هم در مردان امكان بروز دارند. اين ها مى توانند در تخمدان، بيضه (مردان)، سينه يا شكم رشد يابند، و در اين شرایط  معمولاً كوريوكارسينوما توأم با انواع ديگرى از سرطان است كه به آنها رویهم "تومور مخلوط سلول هاى ژرم" گفته مى شود. اين تومور ها مرتبط با حاملگى نیستند و ما در اين مبحث به آنها نمی پردازیم. تومور هاى كوريوكارسينوماى "بى ارتباط با حاملگی" مقاوم به درمان (شيمى درمانى) بوده، و چشم انداز حيات مناسبى ندارند.

تومورهاى تروفوبلاستيك جفت (PSTT): 

اين تومورها، نوع بسيار كميابى از GTD مى باشند كه در موضع اتصال جفت به جداره رحم پديدار مى شوند و نه تنها بعد از حاملگى طبيعى يا سقط جنين بروز می يابند، بلكه امكان دارد پس از درآوردن مول (بچه خوره) نیز به وجود آيند. اين نوع از تومور به ساير نقاط بدن سرايت ننموده، اما تمايل به رشد تهاجمى در لايه ماهيچه اى رحم دارد و برخلاف ديگر انواع بيمارى GTD كه به داروهاى شيمى درمانى بسيار حساس هستند، به شيمى درمانى ها پاسخ نمى دهند و براى درمان آن نيازمند جراحى هستيم.

تومورهاى تروفوبلاستيك اِپيتليویيد (ETT): 

 تشخيص اين نوع بسيار كمياب از بيمارى تروفوبلاستيك حاملگى، دشوار مى باشد، و زمانى هم به دليل شباهت بسيار سلول هاى آن با سلول هاى كوريوكارسينوما (زير ميكروسكوپ)، به آن "مشابه كوريوكارسينوما" گفته مى شد. اما اكنون از آن به عنوان يك نوع مجزا از GTD نام می برند و چون گاهى در گردن رحم هم ديده مى شود، بعضاً به اشتباه "سرطان گردن رحم" ناميده مى شود. اگر چه همانند تومورهاى تروفوبلاستيك جفت اغلب پس از يك دوره كامل حاملگى پديدار مى شوند، اما پس از گذشت سالها از حاملگى هم امکان بروز دارد. به شيمى درمانى خوب پاسخ نمی دهد و بهترين درمان آن جراحى مى باشد. چنانچه هنگام تشخيص اولیه، به اندام هاى ديگر متاستاز داده باشد، پيش آگهى بدی دارد.