تشخیص تومور کارسینوئید ریه

Lung Carcinoid Tumor Diagnosis

هر چند ممكنست علایمى وجود داشته باشند كه نشان دهنده وجود تومور كارسينوئيد ريه باشد، اما براى حصول اطمينان، بايد آزمايشات ديگرى نيز انجام شوند.

شرح حال و معاینه پزشکی:

در صورت وجود علایم مشكوك به سرطان ريه، پزشك معاينات مختلفى (خصوصاً از ناحيه قفسه سينه و ريه) به عمل  می آورد و بايد در مورد تاريخچه پزشكى و سابقه خانوادگى اين بيمارى تحقيق نمايد. چنانچه نتايج حاصله، شك به وجود تومور هاى سرطانى را تاييد نمايد، آزمايشات ديگرى نيز براى تاييد تشخيص انجام خواهد شد.

تصويربرداری ها:

پزشك متخصص به روش هاى مختلفی (كه در ادامه شرح داده شده) از نواحی مشکوک تصوير بردارى می کند:

• عکس ساده قفسه سينه با اشعه ايكس:

معمولاً اولين آزمايش تصويرى كه براى مشكلات ريوى توصيه مى شود، عكس بردارى با اشعه ايكس است. اگر تومورهايى وجود داشته باشند در تصاوير ديده خواهند شد، اما بعضى كارسينوئيد ها كوچك بوده و در مكان هايى هستند كه ممكنست به وسيله ديگر اندام ها پوشانده و پنهان شده باشند، بنابراين، چنانچه پزشكان هنوز مشكوك به وجود مشكلى باشد، درخواست انجام سى تى اسكن می دهد.

• CT اسكن در کارسینوئید ریه:

با استفاده از اشعه هاى قدرتمند اشعه ايكس، می توان تصاويرى متعدد و مقطعی از تمامى بدن ايجاد نمود. احتمال ديدن تومورهاى كوچك، اندازه و شكل و مكان آن ها در ريه ها، همچنين غدد لنفاوى بزرگ شده كه ممكنست حاوى سرطان باشند، به دليل وضوح بسيار خوب اين تصاوير، بسيار زياد است.

قبل از انجام سى تى اسكن، مقدارى از يك رنگ ويژه آشاميدنى به بيمار داده مى شود تا روده ها در عكس مشخص باشند و با تومور اشتباه نشوند، همچنين از طريق يك لوله و سرنگ مخصوص كه به سياهرگ بازو وصل مى شود، باز هم (در صورت لزوم) رنگ هاى ويژه را وارد بدن مى نمايند، تا تصاوير از وضوح بيشترى برخوردار شوند. بايد توجه داشت كه اين رنگ ها در بعضى از اشخاص ايجاد واكنش (سوزش، حرارت، خارش يا قرمزی) مى نمايد. اگر به اين مواد حساسيت داريد، قبلاً پزشك را مطلع نماييد. در برخى موارد نادر، افت فشار خون و مشكلات تنفسى هم ديده شده است. از تصاوير سى تى اسكن، براى اهداف متعددی استفاده مى شود، از قبيل:

• تعيين دقيق مكان تومور و ميزان گستردگى آن.
• مرحله بندى سرطان و تصميم گيرى براى جراحى به منظور درمان.
•  هدايت دقيق سوزن نمونه بردارى به سمت توده مشكوك با تصويربردارى هاى مكرر.
• تعيين چگونگى پاسخ سرطان و تومورها به درمان هاى انجام شده.

• پرتو نگارى هسته اى در کارسینوئید ریه:

با استفاده از مواد راديو اكتيو و دوربين هاى ويژه اسكن هايى انجام مى شوند، که تومورهاى كارسينوئيدى و نقاطى كه سرطان به آنجا گسترش يافته، را به خوبى نمایش می دهند:

• سينتى گرافى گيرنده سوماتوستاتين (SRS) در کارسینوئید ریه:

مرسوم ترين اسكن با مواد راديواكتيو، سينتى گرافى گيرنده سوماتوستاتين يا SRS است. اين اسكن به نام "اُکترئواسكن" هم شناخته مى شود. در آن ماده راديواكتيو"اينديوم-١١١" به يك ماده شبه هورمون "اکترئوتید" متصل است وآن به سلول هاى كارسينوئيد متصل مى گردد. با تزريق مقدار اندكى از آن به جريان خون، اين ماده راديواكتيو توسط جريان خون، به تومورهاى كارسينوئيدى رسيده و به آن ها مى چسبد، و چند ساعت بعد با دوربين ويژه اى مى توان تصاويرى از نقاطى از بدن كه راديواكتيو در آن ها تجمع كرده را، تهیه کرد. طى چند روز بعد هم اسكن هاى بيشترى قابل تهيه هستند. علاوه بر نشان دادن مكان اين تومور ها، از اين اسكن مى توان براى تعيين چگونگى اثر درمان داروهايى نظير "اُکتروئيد" و "لانرئوتيد" استفاده نمود.

• اسكن با يُد راديو اكتيو (ايزوتوپ ١٣١) I-131 MIBG scan در کارسینوئید ریه:

از اين تست كمتر استفاده مى شود. در هنگام نياز به انجام آن، ماده شيميايى ويژه اى كه به يون راديواكتيو "يُد- ١٣١" متصل است، به نام MIBG را به سياهرگ تزريق مى نمايند و چندين ساعت بعد و يا روز بعد با دوربين مخصوص از بدن تصوير بردارى مى شود، تا نقاطى كه دارو جذب آن ها شده، مشخص شود. اين مكان ها به احتمال زياد تومورهاى كارسينوئيد هستند، هرچند ساير تومورهاى "نورواندوكرين" هم، اين مواد راديو اكتيو را جذب خواهند نمود.

• PET اسكن در کارسینوئید ریه:

براى اغلب سرطان ها، در "پت اسكن"، از يك نوع قند (گلوكز) راديو اكتيو براى يافتن تومورها بهره مى برند. اين روش در يافتن تومورهاى كارسينوئيد كاربرى چندانى ندارد، و به جاى آن از "فرم" راديواكتيو نوعى ماده شيميايى به نام  (5-هیدروکسی تریپتوفان) استفاده مى شود، كه پس از خوردن توسط سلول هاى كارسينوئيد جذب مى شود، و سپس، يك دوربين ويژه از مناطق تجمع راديواكتيو تصويربردارى می کند. هر چند، جنبه هاى مختلف سودمندى اين روش (براى تومورهاى كارسينوئيد ريه)، هنوز تحت مطالعه و بررسى است.

سلول شناسى خلط (سیتولوژی): 

حتى اگر تصوير بردارى ها، توده ريه را نشان دهند، براى پزشكان تشخيص اين موضوع كه اين توده هاى سلولى، سرطان كارسينوئید ريه هست يا، نوع ديگرى از سرطان ريه، يا فقط يك ناحيه عفونی است، دشوار مى باشد. پس، نياز است كه يك نمونه از سلول ها در زير ميكروسكوپ، مورد بررسى قرار گیرد. يكى از اين روش ها، بررسى خلط سينه بيمار از نظر سلولى مى باشد. يك نمونه از خلط سينه بيمار را (كه بهتر است كه به مدت سه روز، پشت سر هم و در صبح هاى زود، نمونه گيرى انجام شود.)، در زير ميكروسكوپ بررسى مى کنند تا بدانند آیا حاوى سلول هاى سرطانى هست يا خير. اين روش براى يافتن انواع ديگر سرطان هاى ريه مفيدتر است و براى سرطان كارسينوئيد ريه، كاربرى چندانى ندارد.

نمونه بردارى (بیوپسی) در کارسینوئید ریه: 

در بسيارى از موارد، تنها راه اطمینان از نوع مشخصى از سرطان ريه، نمونه بردارى (درآوردن مقدارى از سلول هاى تومور) از تومور سرطانى است، تا در زير ميكروسكوپ بررسى شود. در اين جا، روش هاى مختلف نمونه بردارى توضيح داده مى شوند: 

• برونكوسكوپى و نمونه بردارى:

براى نمونه بردارى از تومورهاى راه هاى هوايى بزرگ، پس از بى حس كردن حلق و دهان، لوله اى قابل انعطاف و مجهز به نور و دوربين (برونكوسكوپ) را از راه حلق و لوله هاى هوايى، وارد برونش ها نموده و از طريق آن، جدار اين راههاى هوایى اصلى ريه را بررسى مى نمايند. چنانچه تومورى وجود داشته باشد، نمونه هايى كوچك از آن ها برداشته مى شود.

گاهى برس كوچك مخصوصى را روى تومور می مالند، تا تعدادى از سلول هاى آن را جمع آورى و خارج نمايند. روش ديگر شستشوى راه هاى هوايى با آب نمك استريل است كه نمونه هايى از سلول هاى تومور را به دست مى آورند. هر دو اين روش ها، براى تشخيص سايرسرطان هاى ريه، كارآمد تر هستند.

مزيت نمونه بردارى عدم احتياج به جراحى است، اما در مقابل گاهى برونكوسكوپ قادر نيست كه بميزان كافى و مناسب از تومور نمونه بردارى نمايد. هر چند خونريزى پس از نمونه بردارى از تومور كارسينوئيد به ندرت اتفاق مى افتد، اما چنانچه پيش بيايد، مسئله اى جدى است. پزشكان يا،  با تزريق دارو از طريق برونكوسكوپ، رگ هاى خونرسان به تومور را تنگ مى نمايند يا با ليزر، رگ خونريزى دهنده را مى بندند.

• سونوگرافى برونش و نمونه بردارى (EBUS):

اگر در سى تى اسكن مشاهده شود كه غدد لنفاوى ناف ریه ها يا محل دوشاخه شدن ناى به نايژه، متورم شده، از اين روش براى نمونه بردارى استفاده مى گردد. سونوگرافى، توسط كامپيوتر بازگشت امواج صوتى را "ترجمه" میکند و روى صفحه نمايش بصورت تصویر نشان می دهد. در سونوگرافى برونش، ابزار سونوگرافی به همراه برونكوسكوپ وارد لوله هوا شده، و با تصاوير به دست آمده، غدد لنفاوى و فضاى بين دو ريه، يا (مدياستينوم) بررسى مى شود. چنانچه لازم باشد، با يك سوزن توخالى، از طريق دستگاه برونكوسكوپ، از غدد لنفاوى متورم يا ساير نقاط مشكوك نمونه بردارى (جهت ارسال به أزمايشگاه پاتولوژى) می شود.

• نمونه بردارى سوزنی:

هرچند مزيت نمونه بردارى با سوزن اين است كه احتياجى به جراحى ندارد، اما گاهى ميزان نمونه به دست آمده، براى تشخيص دقيق كافى نيست، اما، به هر صورت، دو نوع نمونه بردارى سوزنى وجود دارد: 

•  نمونه برداری با سوزن ظریف (FNA): 

در اين روش سعى مى كنند با سوزنی باريك (مجهز به سرنگ)، مقدارى از سلول ها و قطعات بسيار كوچك تومور را بيرون بكشند (آسپيراسيون).

از نمونه بردارى به روش "FNA"، براى جستجوى غدد لنفاوى بين دو ريه هم بهره مى برند كه به دو روش انجام مى شود: 

• FNA ترانس برونشيال: با گذراندن سوزن نمونه بردارى از جدار لوله هوایی اصلى ریه (ناى) يا برونش ها (نايژه)، در حين برونكوسكوپى، نمونه بردارى را انجام مى دهند.
• FNA با هدایت سونو از طریق مری: در بعضى موارد نمونه بردارى با سوزنی ظریف "FNA" را با کمک دستگاه اندوسكوپ (دستگاه ويژه معاينات گوارشى)، مجهز به سونوگرافى، كه به طور همزمان وارد مرى مى نمايند، انجام مى دهند. به نحوى كه سوزن نمونه بردارى را با هدايت تصاوير سونوگرافى از ديواره مرى عبور داده و از مكان مورد نظر نمونه بردارى مى کنند. شبیه EBUS است با این تفاوت که اینجا از طریق مری نمونه برداری انجام می شود و در EBUS از طریق نای نمونه برداری می شود.

•  نمونه برداری با سوزن درشت (Core biopsy):

در اين روش با سوزنی بزرگتر، مقدارى برابر با حجم "يك سيلندر" يا دو سرنگ را از داخل بافت هاى مشكوك بيرون مى كشند، و به آزمايشگاه مى فرستند.

اگر توموردر قسمت هاى محیطی تر (بیرونی تر) ريه باشد، هر دو نوع نمونه بردارى سوزنى را مى توان با گذارندن سوزن از پوست روى ديواره قفسه سينه انجام داد (نمونه بردارى سوزنى ترنس توراسيك).

هدايت اين سوزن ها، با کمک تصاوير "فلوروسكپى" (روشى مشابه راديوگرافى، اما بدون استفاده از فيلم و با استفاده از ايجاد تصاوير بر روى صفحه نمايش)، يا سى تى اسكن، توسط پزشك متخصص انجام خواهد شد. از عوارض اين روش، "نشت هوا" از ريه ها، در محل نمونه بردارى است، كه موجب دشوارى در تنفس مى شود و به آن "نوموتوراكس" مى گويند. اگر محل نشت كوچك باشد، اكثراً خود به خود بهبود مى يابد، اما يك نوموتراكس بزرگ را با گذاشتن لوله كوچكى در فضاى قفسه سينه (از بين دنده ها)، و مكيدن هواى جمع شده به بيرون (براى مدت يك تا دو روز)، درمان مى کنند.

• نمونه بردارى هاى جراحی در کارسینوئید ریه: 

 اگر "مقادير" نمونه هاى به دست آمده با روش هاى قبلى (به هر دليل)، براى تشخيص دقيق كافى نباشد، مى توان براى به دست آوردن ميزان لازم، در اتاق عمل از چند روش مختلف بهره برد: 

• توراكوتومى: 

در توراكوتومى، جراح، براى دسترسى به فضاى بين ديواره قفسه سينه و ريه ها، بُرشى بزرگ، بين دنده ها ایجاد مى كند. در برخى موارد، اگر پزشك قوياً مشكوك به سرطان كارسينوئيد ريه، يا انواع ديگر سرطان باشد، ممكنست به جاى نمونه بردارى، تمامى تومور را (توراكوتومى) خارج نمايد.

• توراكوسكوپى: 

از اين روش براى مشاهده فضاى بين ريه ها و ديواره قفسه سينه استفاده مى شود. از طريق برشی كوچك (گاهى چند برش) لوله ای مجهز به دوربين و نور را به فضاى مابين ريه ها و ديواره قفسه سينه می فرستند، و ضمن مشاهده و بررسى، چنانچه لازم باشد، نمونه هاى كوچكى از بافت هاى مشكوك، يا غدد لنفاوى متورم و مايعات درون آن ها را براى بررسى و آزمايش در زير ميكروسكوپ خارج مى نمايند، تا از گسترش احتمالى سرطان به اندام هاى اطراف آگاه شوند.

• مدياستينوسكوپى: 

به فضاى بين دو ريه مدياستينوم، گفته مى شود. اگر از روی سى تى اسكن يا ساير تصوير برداری های پزشكى، چنين برداشت شود كه سرطان ممكنست به غدد لنفاوى اين فضا، گسترش يافته باشد، شكاف كوچكى را در جلو گردن ايجاد می کنند و لوله ای باريك را از طريق آن به فضاى پشت استخوان جناغ سينه (و جلو ناى) ارسال می کنند تا اين نواحى را مورد بررسى و مشاهده قرار دهند. در صورت لزوم از طريق همين لوله، ابزارهاى ويژه و تخصصى را به داخل فرستاده و از غدد لنفاوى ایكه در امتداد ناى و نايژه ها قرار دارند، نمونه بردارى مى کنند.

آزمايشات خون و ادرار:

از آنجاكه تومورهاى كارسينوئيد ريه، مواد شيميايى هورمون مانند را به جريان خون تراوش مى کنند، گاهى اين تومورها از طريق آزمايش خون و ادرار قابل رد يابى هستند، زیرا، اگر بيمار علایمی از تومورهاى كارسينوئيد داشته باشد، علت بروز آن ها، مقادير زياد اين مواد شيميايى در خون است. يكى از اين مواد مترشحه، سروتونين است كه مولكول آن توسط بدن به "اسيد ٥-هيدروكسى ايندولستيك اسید"، يا 5-HIAA شكسته شده و وارد ادرار مى شود. آزمايش لازم برای جستجوى تومورهاى كارسينوئيد، اندازه گيرى سطح اين اسيد در نمونه هاى ادرار ٢٤ ساعته بيمار مى باشد، و اهمیت آن جدا از ديگر اطلاعات مفيدى است كه از اندازه گيرى سروتونين در خون و ادرار به دست مى آيد.

با اين كه اين آزمايش ها، به تشخيص بعضى سرطان هاى كارسينوئيدى كمك مى نمايند، اما هميشه هم دقيق نيستند. بعضى بيمارى ها يا نوشيدن بعضى آشاميدنى ها و خوردن بعضى مواد غذايى، مى توانند بر نتايج اين آزمايش ها تاثير گذار باشند. (گاهی هم، تومورهاى كارسينوئيد ريه، مواد هورمون مانند كافى ترشح نمى نمايند كه آزمايشات مثبت شوند.) 

بعضى ديگر آزمايش هاى خون (براى جستجو و تشخيص كارسينوئيد ريه) شامل:

• Chromogranin A (Cg A)
• Neuron - Specific Enolase (NSE) 
• Cortisol
• Substance P

مى باشند. ممكنست پزشكان، با توجه به مكان تومور در بدن و ساير علایم ایكه بيمار از خود بروز مى دهد، آزمايشات ديگرى را  درخواست نمايند. هر چند اين آزمايشات براى تشخيص كارسينوئيد ريه، كمتر از كارسينوئيد مكان هاى دیگر بدن، مفيد واقع مى شود.

تست های عملكرد ریه (PFT): 

اگر يك سرطان كارسينوئيد ريه تشخيص داده شود، آزمايشاتى براى پى بردن به چگونگى وضعيت تنفس و قدرت ريه هاى بيمار انجام خواهد شد، خصوصاً اگر انجام اعمال جراحى به منظور درمان و معالجه در دستور كار باشد، زيرا در جراحى به احتمال زياد، قسمتى يا حتى تمامى يك ريه را بیرون می آورند. در نتيجه بهتر است از قبل از توانايى تنفسى ريه ديگر مطمئن باشيم، در ضمن جراح بداند كه (در صورت خارج سازى) چه ميزان از ريه براى ادامه حيات بيمار خطر ساز نخواهد بود. تقريباً تمامى تستهاى عملكرد تنفسى مشابه يكديگر بوده و از طريق سنجش ميزان هواى دم و بازدم ريه بيمار به وسيله يك ماشين ويژه انجام مى شود.