مقدمه سرطان خون (لوسمی) حاد لنفوئيدى ALL

Introduction to Acute Lymphoid Leukemia (ALL)

در هر قسمت از بدن كه سلول ها شروع به تکثیر و رشد خارج از كنترل نمايند، سرطان آغاز شده است. اين سلول هاى سرطانى مى توانند به هر جایی از بدن انتشار يابند. لوسمى حاد لنفوئيدى (لوسمى حاد لنفوبلاستيك)، سرطانى است كه در پیش سایزهای ابتدایی  گلبول هاى سفيد (لنفوسيت) در مغز استخوان (جائى كه سلول جديد و تازه خون توليد مى شوند)، ظاهر مى شود. سلول هاى لوسمى معمولاً بسرعت خون را اشغال کرده و به ساير اندام ها مانند غدد لنفاوى، كبد، طحال، سيستم اعصاب مركزى (مغز و طناب نخاعى) و بيضه ها (در مردان) سريع گسترش مى یابند. ساير سرطان ها نيز مى توانند از این اعضا شروع شوند و به مغز استخوان انتشار يابند، اما، لوسمى محسوب نمى گردند.

لغت "حادّ" به معناى آن است كه لوسمى پيشرفت سريعى دارد و در صورت عدم شروع درمان، در طى چندماه منجر به مرگ مى شود. "لنفوئيدى"، به معناى پيدايش آن در نمونه هاى نابالغ "لنفوسيت"ها مى باشد (يك نوع گلبول سفيد). اين نوع لوسمى، با "لوسمى حاد ميلوئيدى" AML كه در ديگر سلول هاى مغز استخوان پديدار مى شود، تفاوت دارد.

ساير انواع سرطان هايى كه از لنفوسيت ها آغاز مى شوند، به نام لنفوم شناخته مى شوند (لنفوم هاى غير هوچكين يا، هوچكين). تفاوت اصلى، در آن است كه لوسمى ها عمدتاً از مغزاستخوان و خون شروع می شوند و ممكنست به ساير اندام ها گسترش يابند، حال آن كه لنفوم، از غدد لنفاوى و ساير اندام ها شروع می شود و مى تواند به مغز استخوان هم انتشار یابد. گاهى اوقات لنفوسيت هاى سرطانى شده، در هنگام اولين تشخيص، هم در مغز استخوان و هم در غددلنفاوى توأماً يافت مى شوند كه در آن صورت ناميدن اين سرطان به "لوسمى" يا "لنفوم" دشوار است. اگر بيش از ٢٥ درصد از سلول هاى مغز استخوان استخوان به وسيله لنفوسيت هاى سرطانى جايگزين شده باشند، بيمارى را معمولاً بايد لوسمى محسوب نمود، البته اندازه غدد لنفاوى نيز فاكتور مهمى است و هر چه بزرگتر باشد، احتمال اين كه بيمارى، "لنفوم" باشد بيشتر است. (براى اطلاعات بيشتر، به بخش لنفوم هاى غير هوچكين و هوچكين در قسمت سرطان هاى خون در سايت سنين مراجعه نماييد.)

 لوسمى انواع مختلفى دارد، تفاوت آن ها بر اساس سلول منشا لوسمی، سرعت رشد و گسترش، نژاد، و قابل درمان بودن است. براى درك بهتر لوسمى، ابتدا بايست مطالبى در مورد خون و سيستم لنفى انسان بدانيم.

مغز استخوان، خون و بافت لنفاوى:

قسمت هاى نرم داخلى بعضى از استخوان ها از قبيل جمجمه، كتف، دنده، جناغ، لگن يا مهره ها را مغز استخوان تشكيل مى دهد كه از تعداد كمى سلول هاى بنيادى خونساز، و تعداد بيشترى سلول هاى خونساز بالغ، سلول هاى چربى و بافت حمايت كننده "رشد سلول ها" تشكیل شده است. سلول هاى بنيادى براى توليد سلول هاى جديد خون، فرآيندى را طى مى نمايند كه در طى اين روند، سلول ها به سه دسته اصلی سلول هاى خون تبديل مى شوند:

گلبول قرمز: حمل اكسيژن از ريه ها به تمامى سلول هاى بدن و برگرداندن گاز كربن دى اكسيد (حاصل از سوخت و ساز سلولى) به ريه ها را برعده دارد.

پلاكت: توسط سلول هاى مغز استخوان به نام "مگاكاريوسيت" توليد مى شود. پلاكت ها، خرده سلول هايى هستند كه در بندآورى خونريزى از رگ ها نقشى حياتى دارند.

گلبول سفيد: (شامل لنفوسيت، گرانولوسيت، مونوسيت) وظيفه مقابله با عفونت ها را بر عهده دارند، و خود سه گروه مختلف دارند:

• لنفوسيت:

اين سلول ها، عمده سلول هاى بافت لنفاوى را تشكيل مى دهند كه قسمت مهمى از سيستم ايمنى بدن مى باشد. بافت لنفاوى در غدد لنفاى (گره لنفى)، تيروئيد، طحال، لوزه، لوزه سوم (حلقى) يافت شده، و همچنين به صورت پراكنده در تمامى سيستم گوارش، تنفس و مغز استخوان، وجود دارد. لنفوسيت ها از سلول هايى به نام لنفوبلاست پديدار شده و پس از بالغ شدن وظيفه مبارزه با عفونت را بر عهده داشته و به دو دسته عمده تقسيم مى شوند:

• لنفوسيت "بى":

سلول هاى لنفوسيتى بى، با شكل گرفتن و تبديل شدن به سلول هاى پلاسما كه توليد "آنتى بادى" مى نمايند از بدن در مقابل تهاجم آلودگى هاى مختلف مراقبت مى نمايند. آنتى بادى، با چسبيدن به باكترى ها، ويروس ها، و قارچ ها به سيستم ايمنى در نابود كردن اين اجرام يارى مى رسانند.

• لنفوسيت "تى":

چندين نوع سلول لنفوسيت تى وجود دارد، كه هركدام وظائف ويژه اى بر عهده دارند. بعضى قادر هستند كه اجرام را مستقيماً نابود سازند، در حالى كه بقيه نقش هايى را در افزودن و يا كاستن از فعاليت  هاى سلول هاى ديگر سيستم ايمنى ايفا مى نمايند. لوسمى حاد لنفوئيدى مى تواند در نمونه هاى اوليه سلول هاى "بى " و " تى " در مراحل مختلف روند بالغ شدن آن ها، بروُز بنمايد.

• گرانولوسيت:

اين گلبول هاى سفيد حامل رنگدانه هايى هستند كه در زير ميكروسكوپ قابل مشاهده بوده و به آن ها گرانول مى گويند. اين گرانول ها حاوى آنزيم ها و ساير موادى هستند كه قابليت نابودى اجرامى همانند باكترى ها را دارند. سه نوع گرانولوسیت وجود دارد، به نام هاى: نوتروفيل، بازوفيل و ائوزينوفيل، كه بر اساس اندازه و رنگ گرانول قابل شناسايى مى باشند.

• مونوسيت:

اين گلبول هاى سفيد كه با گرانولوسیت ها در ارتباط هستند، از بدن در مقابل باكترى ها مراقبت مى نمايند، يعنى پس از يك روز چرخيدن در سيستم گردش خون، با ورود به بافت هاى مختلف بدن تبديل به "ماكروفاژ" مى شوند كه با "احاطه و هضم" باكترى ها، بعضى از عامل عفونت ها را نابود می کنند.

فرآيند ایجاد لوسمى:

انواع سلول هاى اوليه خونساز در مغز استخوان مى توانند تبديل به سلول لوسمى شوند. هنگامى كه اين تغيير رخ دهد، سلول هاى لوسمى ديگر بطور طبيعى بالغ نمی شوند. آن ها، سريعاً تكثير شده و به موقع نخواهند مرد، وبه جاى آن، به "حيات" خويش ادامه داده و تجمع عظيمى را در مغز استخوان به وجود مى آورند. با گذشت زمان، اين سلول ها وارد جريان خون شده و به ساير اندام ها گسترش مى يابند، جايى كه مى توانند ديگر سلول ها را از كاركرد طبيعى و عادى خود بازدارند. چهار نوع لوسمى وجود دارد:

• لوسمى حاد ميلوئيدى Acute myeloid (myelogenous) leukemia (AML)
• لوسمى مزمن ميلوئيدى Chronic myeloid (myelogenous) leukemia (CML)
• لوسمى حاد لنفوئيدى Acute lymphocytic (lymphoblastic) leukemia (ALL)
• لوسمى مزمن لنفوئيدى Chronic lymphocytic leukemia (CLL)

مقايسه لوسمى حاد با لوسمى مزمن:

اولين فاكتور در دسته بندى لوسمى اين است كه ببينيم آيا اكثر سلول هاى ناهنجار، با بلوغ نسبى، شبيه به سلول هاى (گلبول هاى) سفید نرمال  هستند يا، نابالغند و بيشتر شبيه به سلول هاى بنيادى مى باشند.

• لوسمى حاد:

در لوسمى حاد، سلول هاى مغز استخوان به خوبى بالغ نمی شوند. سلول هاى لوسمى نابالغ به توليد انبوه و تجمع ادامه مى دهند. بدون انجام درمان، افراد مبتلا در مدت كوتاهى خواهند مُرد. بعضى از انواع لوسمى هاى حاد به درمان ها پاسخ مناسبى مى دهند، گاهى بيماران شفا مى يابند، اما غالباً لوسمى هاى حاد چشم انداز مناسبى ندارند.

• لوسمى مزمن:

در لوسمى مزمن، سلول ها به نحوى ناقص به بلوغ مى رسند، با آن كه شبيه به سلول هاى بالغ هستند اما عموماً قادر به مبارزه با عفونت ها به طور مطلوب (همانند گلبول هاى طبيعى) نيستند. اين سلول ها مدت بيشترى زنده می مانند، تجمع  مى یابند و جاى سلول هاى طبيعى مغز استخوان را مى گيرند. سرعت گسترش و تکثیر اين بيمارى، از لوسمى حاد كمتر است و افراد مبتلا به آن چند سالى به زندگى ادامه مى دهند، اما شفا یافتن لوسمى مزمن معمولاً دشوار تر از لوسمى حاد مى باشد.

مقايسه لوسمى ميلوئيدى با لوسمى لنفوئيدى:

دومين فاكتور در دسته بندى لوسمى ها، نوع سلولی است که در مغز استخوان خاستگاه لوسمی شده است.

• لوسمى ميلوئيدى:

اين لوسمى از سلول هاى اوليه ميلوئيدىِ پیش ساز گلبول سفيد (غير از لنفوسيت ها)، گلبول قرمز، يا سلول سازنده پلاكت، مى منشا می گیرد. (به آن ها لوسمى هاى ميلوسيتيك، ميلوژنوس يا، غيرلنفوسيتى هم مى گويند).

• لوسمى لنفوئيدى:

لوسمى اى است كه در سلول هاى نابالغ لنفوسيت پديدار مى شود (به اين ها لوسمى لنفوئيد يا لنفوبلاستيك هم گفته مى شود).

انواع لوسمی حاد لنفوئیدی (ALL)

Acute Lymphoid Leukemia (ALL) Types

نحوه دسته بندى لوسمى حاد لنفوئيدى (ALL):

در سال ١٩٧٠ گروهى از پزشكان متخصص سرطان هاى خون در فرانسه، امريكا و انگليس، (FAB)، تمامى لوسمى هاى حاد لنفوئيدى را به سه گروه طبقه بندى نمودند: L1  L2  L3

و اساس آن بر مبناى شكل ظاهرى سلول هاى لوسمى (در زير ميكروسكوپ پس از رنگ شدن) قرار داشت. (هر چند اين سيستم پس از كشف روش هاى مدرن تر دسته بندى ALL، كه بسيار دقيق تر هستند، كاربرى چندانى ندارد).

طبقه بندى ALL بر اساس ايمونوفنوتيپ:

پزشكان دريافته اند كه آزمايشاتى نظير سيتوژنتيك، فلوسيتومترى، ... جزئیات بسيار بيشترى از زير مجموعه هاى لوسمى حاد لنفوئيدى و همچنين پيش آگهى فرد به دست مى دهند و اين آزمايشات كمك مى كنند كه بر اساس ايمونوفنوتيپٍ ويژه سلول هاى لوسمى تفكيك گروه بندى دقيق ميسر شود و خصوصيات زير را در اين تقسيم بندى منظور نظر نمايند:

• نوع سلول لنفوسيتى (سلول بى يا تى) منشأ سلول هاى لوسمى.
• ميزان بلوغ سلول هاى لوسمى.

زير مجموعه هاى لوسمى حاد لنفوئیدى (ALL) به قرار زير نامگذارى شده اند: 

• ‏Early pre-B ALL) pro-B ALL): حدود ١٠ درصد موارد
• ‏Common ALL: حدود ٥٠ درصد موارد
• ‏Pre-B ALL: حدود ١٠ درصد موارد
• ‏Mature B-cell ALL) Burkitt leukemia): حدود ٤ درصد موارد

بديهى است كه دسته بندى بالا، در مورد سلول هاى "بى" لنفوسيتى كه به ALL تبديل شده اند، مى باشد. دسته بندى سلول هاى "تى" لنفوسيت، كه به ALL تبديل شده اند به قرار زير مى باشند:

• ‏Pre-T cell ALL: حدود ٥ تا ١٠ درصد موارد 
• ‏Mature T-cell ALL: حدود ١٥ تا ٢٠ درصد موارد

هر زير مجموعه خاص از ALL چشم انداز (پيش آگهى) اندك متفاوتى با ديگرى دارد، اما ساير عوامل نظير نوع جهش ژنتيكى سلول هاى لوسمى نيز تأثير خود را دارد. (بعضى از فاكتورهاى موثر بر پيش آگهى در قسمت هاى بعدى توضيح داده شده اند).

لوسمى حاد لنفوئيدى (ALL) با رده هاى سلولى مختلف:

در ساليان اخير، آزمايشات دقيق تر نشان از آن دارند كه موارد اندكی از لوسمى حاد، در واقع هم خصوصيات ميلوئيدى و هم خصوصيات لنفوئيدى را از خود بروز مى دهد. یعنی يا در درون سلول هاى لوسمى، ويژگى هاى هر دو نوع سلول ديده مى شود يا هر دونوع سلول لوسمى در خون فرد ديده مى شوند. اين لوسمى ها بر ٤ دسته هستند:

• لوسمى با رده هاى سلولى مختلف
• لوسمى حاد لنفوئيدى با علائم ويژه ميلوئيدى (MY+ALL) 
• لوسمى حاد ميلوئيدى با علائم ويژه لنفوئيدى 
• لوسمى حاد دارای دو فنوتیپ "بای فنوتيپ" (BAL)

تمامى مطالعات نشان از چشم انداز نامناسب اين لوسمى ها نسبت به ديگر مجموعه هاى استاندارد لوسمى حاد ميلوئيدى يا لوسمى حاد لنفوئيدى دارند و پزشكان بر استفاده از انواع مختلف درمان آن با يكديگر توافق چندانى ندارند. در اغلب موارد (چنانچه ممكن باشد) درمانهای فشرده و متمركز (همانند پيوند سلول هاى بنيادى) استفاده مى شود، زيرا احتمال بازگشت بيمارى بعد از درمان بسيار بالا مى باشد.