درمان سرطان پوست ملانوما

Melanoma Skin Cancer Treatment

چه پزشکانی "سرطان پوست ملانوما" را درمان می کنند؟

بر اساس گزینه درمان ممکنست پزشکان مختلفی در تیم درمان شما باشند. این پزشکان عبارتند از:

• متخصص پوست: پزشک متخصصی که بیماریهای پوستی را تشخیص می دهد و با دارو و نوردرمانی درمان می کند.
• فلوشیپ جراحی سرطان: پزشک متخصص جراحی که دوره تکمیلی (فلوشیپ) جراحی سرطان را طی کرده و سرطان های پوست را با جراحی و درآوردن بافت سرطانی درمان می کند. 
• فوق تخصص مدیکال آنکولوژی و هماتولوژی: پزشک فوق تخصصی که سرطان پوست را با داروهای شیمی درمانی، تارگت تراپی و ایمونوتراپی و پیوند مغز استخوان درمان می کند و کل برنامه درمان را طرح ریزی می کند.
• متخصص رادیوتراپی آنکولوژی: پزشک متخصصی که سرطان را با پرتودرمانی درمان می کند.

ممکنست بسیاری از تخصص های دیگر هم بخشی از تیم درمان شما باشند، شامل: پزشک دستیار، پرستار، متخصص تغذیه، روانشناس، مددکار اجتماعی و ... .

درمان ملانوما پوست بر اساس مرحله بيمارى:

نوع درمانی كه پزشكان براى ملانوما پوست درنظر مى گيرند، بر اساس مرحله و مكان ملانوما و وضعيّت سلامت عمومى و كلى بيمار خواهد بود. اکثر ضایعات سطحی با جراحی درمان می شود. در اين جا به درمان مراحل مختلف آن اشاره مى شود:

درمان مرحله 0 ملانوما:

در اين مرحله، ملانوما فقط در بالاترين سطح پوست (اپيدرم، يا خارجى ترين لايه پوست) قرار دارد و غالباً با برش نسبتا وسیع جراحى و درآوردن ملانوما و حاشيه اطراف آن (شامل پوست سالم)، درمان مى شود و نمونه آن در آزمايشگاه زير ميكروسكوپ بررسى مى شود. چنانچه بازهم سلول هاى سرطانى در لبه هاى پوست برش خورده، ديده شود جراحى گسترده ترى انجام خواهد شد. (اگر چه برخى پزشكان، استفاده از كِرِم "ايميكويمود" (زيكلارا) zyclara و يا پرتودرمانى را به جاى جراحى مدّ نظر قرار مى دهند). براى ملانوما صورت (که جراحى موجب بد چهره شدن می شود)، بعضى از پزشكان از جراحى "موهس" يا كِرٍم ايميكويمود استفاده مى نمايند (اگر چه همه پزشكان موافق اين نوع درمان نیستند).

درمان مرحله I ملانوما:

همانند مرحله قبل، روش اصلى درمان، جراحى وسيع به همراه حاشيه هايى از پوست سالم اطراف آن (وسعت اين حاشيه، بستگى به مكان ملانوما و ضخامت آن دارد)، خواهد بود. برخى پزشكان "نمونه بردارى از غددلنفاوى نگهبان" (خصوصاً اگر ملانوما در مرحله "IB" باشد و يا شک به گسترش سرطان به غدد لنفاوى وجود داشته باشد) را نیز پيشنهاد مى دهند. چنانچه سلول هاى سرطانى در غددلنفاوى نگهبان كشف شود، تمامى غدد لنفاوى اطراف و نزديك ملانوما را در می آورند (هرچند مشخص نيست كه اين خارج سازى كمكى به ادامه حيات فرد بنمايد). برخى از پزشكان ممكنست پس از جراحى درمان های كمكى نظير "اينتفرون" را  پيشنهاد دهند. استفاده از ساير داروها يا واكسن ها ممكن است به عنوان گزينه هايى براى ادامه درمان هاى بالينى نيز مدّ نظر قرار گیرند تا احتمال بازگشت سرطان کاهش یابد.

درمان مرحله II ملانوما:

در اين جا هم، ابتدا جراحى وسيع ملانوما و حاشيه هاى پوست سالم اطراف آن (كه مقدار اين پوست سالم، با توجه به محل ملانوما و ضخامت آن تعيين مى گردد)، درمان استاندارد اين مرحله خواهد بود. چون احتمال دارد كه ملانوما به غدد لنفاوى مجاور و اطراف هم سرايت نموده باشد، امكان آن وجود دارد كه پزشكان نمونه بردارى از غددلنفاوى مجاور محل سرطان را نيز پيشنهاد بدهند. پس از نمونه بردارى و كشف سرطان در غدد لنفاوى، تمامى غدد اطراف موضع جراحى، خارج خواهند شد (البته در زمان بعدى و مناسب). همچنين، با کشف سرطان در غدد لنفاوى، براى بعضى بيماران، درمان كمكى "اينترفرون" خواهد بود تا شايد ريسك بازگشت سرطان کم شود.

درمان مرحله III ملانوما:

از آن جايى كه اين سرطان ها، در هنگام اولين تشخيص، به غددلنفاوى گسترش يافته اند، برای درمان به جراحی وسيع تومور و تخليه تمامى غدد لنفاوى اطراف محل جراحى، نياز است. سپس، درمان با "ايمنى درمانى" ادامه می یابد:

• نيوولوماب (nivolumab (Opdivo 
• ‏ايپيليموماب (ipilimumab (Yervoy 
• ‏اينتفرون

ممكنست داروهاى "هدف درمانى" (براى سرطان های دارای جهش (تغيير) در ژن BRAF)، كمك كند تا از احتمال بازگشت بيمارى كاسته گردد. (همچنين ممكنست از ساير داروها يا واكسن ها نیز بعنوان قسمتى از "درمان بالينى" استفاده شود تا شايد بازهم از احتمال بازگشت بيمارى بتوان پيشگيرى نمود.) گزينه ديگر، پرتودرمانى نواحى غددلنفاوى خارج شده است (خصوصاً اگر تعدادى از غدد لنفاوى حاوى سرطان باشند). چنانچه ملانوما، در نزديكى و مجاورت "عروق" لنفى پوست و يا زير پوست (كه به عنوان تومورهاى در حال گذر "in transit" شناخته مى شوند) كشف شود، تمامى آن ها (در صورت امكان) بايد خارج شوند. ساير گزينه ها، عبارتند از:

• ‏تزريق واكسن (T-vec vaccine (Imlygic 
• ‏تزريق واكسن "ب ث ژ"
• ‏تزريق "اينترلوكين ٢ يا، اينتفرون" 

تزریق مستقيم به داخل تومور ملانوما، يا پرتو درمانى، و نيز به كارگيرى "كِرِم ايميكويمود" خواهد بود.

براى ملانوما هايى كه برروى يك پا يا دست قرار دارند گزينه ديگر "پِرفيوژن محدود به يك اندام" يعنى "تزريق يك مايع گرم شده شيمى درمانى به عضو" خواهد بود. همچنين، ساير گزينه هاى درمان، احتمالاً شامل هدف درمانى، ايمنى درمانى، شيمى درمانى و يا تركيبى از ايمنى درمانى و شيمى درمانى به نام "بيوشيمى تراپى" خواهند بود. ممكنست براى بعضى از بيماران ادامه درمان هاى بالينى (با روش هاى جديدتر)، منجر به بهبودى نسبى شود. بايد توجه داشت كه بسيارى از بيماران در اين مرحله از سرطان ملانوم، با اين درمان ها "شفا" نخواهند يافت، پس شايد آن ها بخواهند در مطالعات درمان هاى بالينى شركت کنند.

درمان مرحله IV ملانوما:

از آن جايى كه ملانوما در اين مرحله آخر از بيمارى، حتماً به غددلنفاوى دوردست يا ساير اندام های بدن دست اندازى (گسترش) کرده است، درمان آن بسيار دشوار خواهد بود. غالباً می توان تومورهاى پوستى يا غددلنفاوى متورم كه ايجاد عوارض و علایم مى نمايند را با جراحى خارج نمود و يا با پرتودرمانى بهبودى نسبى بخشيد. گاهى می توان متاستاز (گسترش) هاى كه اندام هاى داخلى  را (براساس تعداد آن ها، مكان تومورها، و عوارض و اشكالاتى را كه موجب شده اند) خارج نمود. شايد بتوان آن دسته از تومورهايى كه قابل خارج سازى نيستند را با پرتودرمانى، ايمنى درمانى، هدف درمانى يا، شيمى درمانى بهبودى نسبى بخشيد.  درمان ملانوما هاى گسترده در سال هاى اخير به دليل، كشف و ساخت داروهاى جديد ايمنى درمانى و هدف درمانى (كه به وضوح موثر تر از شيمى درمانى هستند)، به پيشرفت هاى خوبى نائل شده است.

داروهاى ايمنى درمانى كه به آن ها "مهاركننده چِك پوينت" Check point inhibitors گفته شده:

• ‏پِمبروليزوماب (pembrolizumab (Keytruda
• ‏نيوولوماب (nivolumab (Opdivo
• ‏ايپيليموماب (ipilimumab (Yervoy

كمك مى نمايند كه افراد مبتلا به ملانوما هاى پيشرفته، مدت بيشترى به حيات خويش ادامه بدهند. (البته گاهى اين داروها عوارض جانبى شديدى ايجاد مى نمايند و بيماران بايد از نزديك تحت مراقبت هاى دقيق باشند.) هر چند ساير انواع ايمنى درمانى ها نيز كمك كننده اند، اما تنها "درمان هاى بالينى" در دسترس خواهند بود.

مطالعات نشان از آن دارند كه در نيمى از ملانوما ها، سلول هاى سرطانى دچار جهش (تغيير) ژن BRAF شده اند. چنانچه اين جهش دیده شود، ادامه درمان با ساير داروهاى جديدتر هدف درمانى، همانند:

• ‏وِمورافنيب (vemurafenib (Zelboraf
• ‏دابرافِنيب (dabrafenib (Tafinlar
• ‏تِرامتينيب (trametinib (Mekinist
• ‏كوبيمتينيب (cobimetinib (Cotellic

كمك كننده خواهد بود (البته اين داروها بايد پيش يا بعد از داروهاى ايمنى درمانى استفاده شوند و نه همزمان). شايد همانند داروهاى "مهاركننده چِك پوينت" اين ها نيز كمك کنند تا بيماران مدت طولانى ترى به حيات خود ادامه دهند، هر چند  هيچ كدام از اين داروها، قادر به "شفای" ملانوما نخواهند بود.

كسر كوچكى از ملانوما ها، در سلول هاى سرطانى خود، حامل جهش در ژن هاى (سى-كيت) C-KIT هستند. هر چند كه اين نوع از ملانوما ها را مى توان با هدف داروهايى نظير:

• ‏ايماتينيب (imatinib (Gleevec
• ‏نيلوتينيب (nilotinib (Tasigna

درمان کرد، اما بايد دانست كه اين داروها نيز قادر به "شفا" دادن ملانوما نیستند.

داروهاى ايمنى درمانى (كه قبلاً از آن ها نام برده ايم) نظير: 

• ‏اینترفرون
• اینترلوکین-2

مى توانند به عده قليلى كه مبتلا به مرحله چهار ملانوما هستند كمك كنند تا حیات طولانى ترى داشته باشند. (هر چند به نظر مى رسد دوُزهاى بالاى اين داروها موثر تر باشد، اما از آن جايى كه ايجاد عوارض جانبى شديد و جدى  مى نمايند، ممكنست لازم باشد از آن ها در بيمارستان استفاده گردد. شيمى درمانى هم در اين مرحله به بعضى افراد كمك مى نمايد (البته بعد از انجام ساير درمان ها). از داروهاى شيمى درمانى نظير:

• ‏داكاربازين (DTIC)
• ‏تموزولاميد (Temodor)

بيش از همه استفاده مى شوند و آن ها را به تنهايى يا در تركيب با ديگر داروها مى توان استفاده کرد. اما بايد توجه داشت، علیرغم اين كه شيمى درمانى موجب كندى رشد و کوچك شدن اين سرطان ها مى شود، در طى چندماه بعدى رشد و گسترش بى رويه تومور مجدداً آغاز خواهد شد. برخى از پزشكان "بيوشيمى تراپى" را توصيه مى نمايند، (يعنى تركيب شيمى درمانى به همراه اينترلوكين-٢ يا اينتفرون). این درمان با كوچك كردن تومورها، احساس بهترى به بيمار می بخشد اما طول عمر را زیاد نمی کند. پس، بسيار مهم است كه مزايا، منافع و عوارض جانبى هر درمان را قبل از شروع به دقت ارزیابی کنیم.

چون درمان ملانوما مرحله چهار و "شفا" بخشيدن به آن با درمانهای فعلى، تقريباً ناممكن مى باشد، ممكنست بيمار تمايل داشته باشد كه در مطالعات درمانی شركت کند. هم اكنون مطالعات بسيارى بر روى انواع جديد ايمنى درمانى ها، هدف داروها، داروهاى شيمى درمانى و تر كيب روش هاى معالجاتى متنوع، متمركز مى باشند.

هرچند درمان ملانوما در مرحله چهار، دشوار و چالش برانگيز است، اما تعداد اندكى از بيماران به همين درمان هاى فعلى پاسخ بسيار خوبى مى دهند كه منجر به ادامه حيات (بعد از تشخيص سرطان) طولانی مدت مى شود.

درمان ملانوما عود كرده (بازگشت ملانوما): 

گزينه هاى درمان براى ملانوما هايى كه عود مى نمايند، بستگى دارد به مرحله اى كه تومور اوليه در آن تشخيص داده شده، درمان هايى كه فرد قبلا دريافت کرده، محل عود و چند فاكتور ديگر. محل عود مجدد، به احتمال زياد در پوست نزديك به ملانوما پيشين و حتى در محل قبلى زخم باقيمانده از جراحى خواهد بود. اصولاً اين بازگشت هاى موضعى (پوستى) را با جراحى (خارج سازى توموراوليه) درمان می کنند (كه شايد شامل نمونه بردارى از غددلنفاوى نگهبان هم بشود).

همچنين بسته به ضخامت تومور و مكان آن درمان هاى ديگر نظير: "تزريق محدود شيمى درمانى به يك اندام"، پرتودرمانى، ايمنى درمانى موضعى، مانند تزريق واكسن هايى نظير(T- Vec (Imilygic، يا، واكسن BCG و تزريق interferon (اينتفرون) يا، interleukin-2 (اينترلوكين -٢) به محل تومور، يا درمان هاى سيستميك مانند ايمنى درمانى، هدف درمانى و شيمى درمانى، هم از ديگر گزينه هاى در دسترس مى باشند.

چنانچه طی درمان هاى اوليه، غددلنفاوی اطراف خارج نشده باشند، امكان دارد كه ملانوما در اين غدد عود نماید، كه در اين صورت، درمان را با خارج سازى كامل اين غدد (اگر ميّسر باشد) آغاز نموده و غالباً با اينتفرون و راديو تراپى (پرتودرمانى) ادامه مى دهند. اگر جراحى گزينه مناسبی نباشد،  پرتودرمانى یا درمان هاى سيستميك (ايمنى درمانى، هدف درمانى، شيمى درمانى) را مى توان  امتحان کرد.

عود ملانوما مى تواند در اندام هاى دور و نزديك (تقريباً تمامى اندام ها) رخ دهد. غالباً اين عود در ريه ها، بافت استخوانى، كبد يا مغز بروز مى نمايد كه در اين حالت، درمان مشابه مرحله (سطح) چهار ملانوما خواهد بود. بروز مجدد ملانوما، در دست يا پا را با "پرفيوژن (تزريق) محدود شيمى درمانى به يك اندام" درمان میکنند.

اگر بروز ملانوما در مغز باشد، درمان آن بسيار دشوار خواهد بود (تومورهاى تك، گاهى اوقات قابل درآوردن هستند). ممكنست پرتودرمانى (راديوتراپى) به مغز به صورت "جراحى استرئوتاكتيك با پرتو SRS" يا، تابش اشعه به تمام مغز، نيز كمك كننده باشد. شايد درمان هاى سيستميك نظير ايمنى درمانى، هدف درمانى و شيمى درمانى نيز امتحان شوند.

همانند ساير مراحل ملانوما، اشخاصى كه ملانوما در ايشان عود (بازگشت) مجدد دارد، شايد بخواهند كه در مورد مشاركت در يكى از مطالعات بالينى،  بينديشند.

"بیشتر بدانید (نقش روانشناسی در سرطان پوست)"