حفظ بارورى زنان مبتلا به سرطان

Preserving Fertility in Women with Cancer

مقدمه:

از اطلاعات زير مى توانيد فرا بگيريد كه چه گزينه هايى براى حفظ توان بارورى خود مى توانيد داشته باشيد. گاهى با صلاحديد پزشك مى توان از دو يا چند گزينه (به منظور افزايش احتمال حاملگى) استفاده نمود. بدانيد كه، هيچ كدام از روش ها، ١٠٠ درصد نمى باشد، اما يك زن، با انجماد "تخمك بالغ" خود و يا بافت "تخمدان"، مى تواند كنترل بيشترى بر بارورى هاى آينده خود داشته باشد.

• پس از درمان سرطان نیز حاملگى طبيعى محتمل است:

بعد از درمان سرطان شايد بدن يك زن، به طور طبيعى بهبود يافته و توليد تخمك آماده لقاح را از سر بگيرد. توصيه هاى پزشكى (بر اساس نوع سرطان) بين ٦ تا ٢٤ ماه "صبر و تأمل" را براى حامله شدن لازم مى دانند، زيرا داروهاى شيمى درمانى براحتمال نقص مادرزادى جنين، مى افزايند. در ضمن احتمال بازگشت سرطان در دو سال اول بعد از درمان زياد است. شيمى درمانى و پرتودرمانى در ناحيه لگن، احتمال "يائسگى زودرس" را (بين ٥ تا ٢٠سال) به شدت افزايش مى دهند. به همين دلائل، زنان بايد با پزشك خود در مورد زمان "انتظار" براى تلاش جهت حاملگى مشورت نمايند.

• انجماد تخمك بالغ (اوول) برای زنان مبتلا به سرطان:

انجماد تخمك، به اندازه انجماد "جنين" (رويان) قدمت ندارد، اما براى زنانى كه شريك جنسى ندارند، مى تواند انتخاب خوبى محسوب شود، و براى زنان متأهل و يا داراى شريك جنسى مرد، كنترل بيشترى را بر روى استفاده "مواد ژنتيكى منجمد" ايجاد مى نمايد (فعلاً، دادگاه ها و مراكز نگهدارى جنين، كنترل رويان توليد شده از اسپرم يك مرد را فقط به وى مى دهند، و در صورت بروز طلاق و جدايى، يك زن نمى تواند براى آبستن شدن از " جنين " استفاده نمايد).
زمانى كه زن آماده حاملگى است، "يخ" تخمك را آب كرده، و آن را با اسپرم "تلقيح" نموده و در ديواره رَحم جا گذارى مى نمايند. جمع آورى تخمك معمولاً بين ١٠ تا ١٤ روز زمان لازم دارد (بسته به اين كه زن، در چه روزى از چرخه عادت ماهيانه يا پريود خود قرار دارد). در اين دوره به ايشان هورمون تزريق مى شود (٨ تا ١٤ روز)، تا موجب بالغ شدن تخمك هاى زيادى در تخمدان بشود (معمولاً ١٢ تخمك در زنان زير ٣٥ سال). در اين مدت حدوداً ٣ تا ٥ مرتبه با سونوگرافى، رشد تخمك ها را در "فوليكول" ها  ارزیابی مى نمايند. بعد با يك اقدام ساده، اين تخمك ها خارج میشوند (با يك سوزن باريك، تحت هدایت سونوگرافى از قسمت بالاى واژن وارد تخمدان ها مى شوند). ممكنست تزريق هورمون براى همه ميسر نباشد (مثل كسانى كه سرطان هاى تهاجمى دارند و درمان براى آن ها بايد سريعاً شروع شود). اين نگرانى وجود دارد كه در زنان مبتلا به سرطان پستان و يا سرطان های وابسته به هورمون استروژن، اين هورمون هاى تزريقى موجب رشد بيشتر تومور ها بشوند. (تحقيقات نشان داده اند كه اين تزريق هورمونى، موجب بازگشت سرطان نبوده و ايمن مى باشد.)

از آنجايى كه تخمك، بزرگترين سلول در بدن انسان مى باشد و آب زيادى دارد، احتمال تشكيل كريستال هاى يخ و آسيب رساندن و تخريب تخمك وجود دارد (اين روش از انجماد جنين مشكل تر است)، و در روش جديدى كه براى انجماد ابداع شده، به نام "ويترى فيكيشن"، عمل انجماد موفقيت آميز تر مى باشد.
روش هاى جديد و کارایی بالاى آن ها، باعث شده كه انجماد تخمك ديگر تجربى محسوب نشده و بعضى از مراكز آمار موفقيت برابر (تخمك منجمد و غير منجمد) دارند. اما در حال حاضر شانس موفقیت نگهداری جنین بیشتر از تخمک است.
يك گزينه ديگر اين است كه، نيمى از تخمك ها را منجمد ساخته و نيمى را پس از باروركردن (تلقيح) با اسپرم شوهر، يا شريك جنسى و يا حتى اهدايى، بصورت جنين (رويان) منجمد سازى نماييم. منافع اين كار در اين است كه در هنگام تغيير وضعيت تأهل و ...، به زنان قدرت مانور بيشترى میدهد و در مواردیکه زن نخواهد جنين هاى بيشتری داشته باشد دستش باز میماند.
اگر شما به روش انجماد تخمك مى انديشيد، حتماً ازقبل در مورد موفقيت هاى آن مركز تحقيق نماييد. هزینه نگهداری سالانه تخمک فریز شده را بپرسید، زیرا در پایان سال اگر هزینه را نپردازید تخمکها را دور میریزند. تعداد تخمك هاى قابل استحصال و ذخيره شده براى "بعد"، بستگى به سن شما خواهد داشت.

• انجماد جنين (رويان) برای زنان مبتلا به سرطان:

هنوز هم بهترين روش حفظ بارورى در زنان، انجماد جنين است. تخمك هاى بالغ را از تخمدان استخراج كرده وبه روشIVF (آى وى اِف) در آزمايشگاه تلقيح مى نمايند. صدها هزار اسپرم را با يك تخمك در ظرف آزمايشگاه مى گذارند. گاهى فقط يك اسپرم به تخمك تزريق مى شود (در آزمايشگاه ويژه و زير ميكروسكوپ)، سپس جنين توليد شده، منجمد مى شود تا پس از انجام درمان ها، مورد استفاده قرار گيرد (روش استخراج تخمك، با همان روش گفته شده در قسمت انجماد تخمك بالغ انجام می شود). اگر چند "رويان" با يكديگر مورد انجماد قرار بگيرند، احتمال موفقيت در حاملگى بيشتر خواهد بود.
جوان تر بودن زن، و نيز، سنى كه در آن تخمك استخراج شده، هردو فاكتور مهمى در افزليش احتمال حاملگى مى باشند. به علاوه، كيفيت رويان هم مهم است، مثلاً برخى آزمايشگاه ها، رويان را موقعى كه فقط از دو سلول تشكيل شده است، مورد انجماد و نگهدارى قرار مى دهند. در موقع لزوم، يخ ها را آب كرده و جنين (رويان) را مورد تغذيه قرار مى دهند و بعد از ٥ روز به مرحله "بلاستوسيت " رسيده (بسيارى از رويان ها از اين مرحله فرا تر نمى روند)، و احتمال حاملگى، پس از کاشتن در رحم، بيشتر از مرحله ٢ سلولى مى باشد. بعضى ديگر از آزمايشگاه ها، رويان را در مرحله بلاستوسيت، مورد انجماد قرار مى دهند و امتياز آن اين است كه يك يا حداكثر دو عدد از آن ها را مى توان در رحم يك زن قرار داد. براى زنان زير ٣٥ سال انتقال فقط يك جنين، براى اجتناب از چند قلو زايى، ايمن ترين روش مى باشد. اگر چه بعضى زوج ها دوقلو زايى را ترجيح مى دهند، اما با ريسك زيادى همراه بوده و بهتر است از آن اجتناب  شود.

• جراحى حفظ بارورى (براى سرطان تخمدان):

اين جراحى براى زنان جوان مبتلا به سرطان یکی از تخمدان ها، ممكن است گزينه خوبى باشد. (سرطان بايد حتماً کند رشد، با احتمال گسترش كم باشد و تهاجمى نباشد) و حداكثر در "grade 1" و يا grade 2 سرطان سلول هاى اپیتلیال (پوششى) تخمدان باشد. در اين صورت تخمدان سرطانى خارج و تخمدان سالم در جاى خود رها مى شود. تحقيقات نشان داده اند كه در طولانى مدت، ضرر و زيانى حادث نمى شود و در آينده (بعد از درمان) احتمال بارورى وجود دارد. اگر احتمال باز گشت سرطان وجود داشته باشد، بعد از فرزند آورى و تشكيل خانواده مورد نظر، مى توان تخمدان ديگر را با جراحى ديگرى خارج نمود.

• ‏سركوب تخمدان با آگونیست های GnRH در زنان مبتلا به سرطان:

داروهای هورمونى مى توانند براى مدت كوتاه، براى زنان ایجاد وضعيت "يائسگى موقت" نمايند و هدف از آن، غيرفعال نمودن تخمدان ها در طول دوره درمانى، به منظور حفظ آن ها از تاثيرات مخرب درمان مى باشد. اميد اين است كه، كم شدن فعاليت، موجب كاسته شدن از تعداد تخمك هاى تخريب شده شود و در نتيجه، زنان بتوانند بعد از درمان، چرخه عادت ماهيانه (پريود) خود را از سر بگيرند. از اين هورمون ها، معمولاً با روش تزريق مرتب در طى يك دوره يك ماهه و چند هفته قبل از شروع شيمى درمانى، ويا، راديو تراپى استفاده مى شود. اين هورمون ها در انواع يك ماهه و يا سه ماهه وجود دارند. نتايج اين روش چندان روشن نيست و مى توان گفت كه هنوز تجربى و آزمايشى مى باشد. اما مطالعات نشان از آن دارند كه اين روش ممكنست در طولانى شدن دوره بارورى در زنان زير ٣٥ سال، كمك كننده خوبى باشد (بهتر است كه همراه اين روش، قبلاً انجماد جنين نيز به عنوان پشتيبان، انجام شده باشد) اين داروها گران قيمت بوده و در صورت شش ماه استفاده، باعث تضعيف بافت استخوانى مى گردد، اما شايع ترين  عارضه آن "گُر" گرفتگى مى باشد. استفاده از اين نوع درمان در پيشگيرى از خونريزى بیش از حد در دوره عادت ماهيانه (خصوصاً در ميان زنان مبتلا به لوكميا) كاربرد دارد.

• انجماد بافت تخمدان در زنان مبتلا به سرطان:

با ايجاد شكاف باريكى در نزديكى ناف (براى ديدن داخل شكم و دسترسى) به وسيله "لاپاراسکوپى" تمامى ويا قسمتى از يك تخمدان را خارج نموده و به نوار هاى كوچكى برش داده، انجماد و نگهدارى مى نمايند. بعد از پايان دوره درمان سرطان، يخ ها را آب كرده و با جراحى، قطعات را داخل لگن قرار میدهند. زمانى كه اين بافت پيوندى، شروع به فعاليت مجدد نمود، تخمك ها جمع آورى و در آزمايشگاه مورد تلقيح قرار مى گيرند. در روشى ديگر تمامى تخمدان را منجمد نموده، و بعداً به داخل بدن باز میگردانند، اما اين كار هنوز در انسان ها انجام نشده است.
استخراج بافت تخمدان، احتياجى به ماندن در بيمارستان ندارد، و پيش از بلوغ و يا بعد از آن قابل انجام مى باشد، اين روش هم تجربى بوده و تا کنون تعداد اندكی تولد پايدار، از آن ثبت گرديده است. كلاً پزشكان براى رسيدن به بهترين روش، در حال مطالعه و تحقيق مى باشند. روش انجماد سازى سريع تر، يا "ويترى فيكيشن" نتايجی بهتر از انجماد آهسته را از خود نشان داده اند. بافت تخمدان پيوندى يك منبع خونى جديد را براى خود تشكيل، و گسترش داده و توليد هورمون را از سر مى گيرد. اما، مقدارى از اين بافت معمولاً مى ميرد و بقيه نيز براى چند ماه تا چند سال دوام آورده، و به همين دليل زمانى كه زن آمادگی حامله شدن را دارد، بايد پيوند شود. تا اين زمان، اين روش به زنانى كه سرطان هاى خون مانند "لوسمی"، ويا "لنفوما" دارند و يا مبتلا به سرطان تخمدان هستند، پيشنهاد نمى گردد، زيرا احتمال بازگشت سرطان در ايشان زياد مى شود.

• جابجايى تخمدان در زنان مبتلا به سرطان:

جابجايى، به معناى دور نمودن تخمدان ها از ناحيه "هدف" تابش اشعه در پرتو درمانى مى باشد و يك روش مناسب براى حفظ بارورى در زنان و دخترانى است كه درمانِ تابش اشعه در ناحيه لگن براى ايشان در نظر گرفته شده و قبل يا بعد از بلوغ قابل انجام است. (جراحان معمولاً، تخمدان ها را به سمت بالا و دو طرف ناحيه مركزى "لگن" مى رانند و بهتراست بلافاصله بعد از عمل، پرتودرمانى آغاز شود، زيرا احتمال بازگشت تخمدان ها به جاى خود وجود دارد) اين عمل دشوار نيست و احتياجى به ماندن در بيمارستان ندارد. ميزان موفقيت اين عمل با درصد افرادی كه عادت ماهيانه خود را باز می یابند سنجيده مى شود كه تقريباً ٥٠ درصد مى باشد.

• ‏خارج سازى "گردن" رحم در زنان مبتلا به سرطان:

اين جراحى در كسانى انجام مى شود كه تومورهاى بسيار كوچكى در گردن رحم (زهدان) خود دارند. جراح گردن رحم را خارج کرده ولى خود رحم و تخمدان ها را در جاى خود رها میکند، سپس رحم را به ناحيه بالاى واژن مرتبط ساخته و با "بست" مخصوصى اين اتصال را محكم مى نمايند (اما نه به گونه اى كه خون عادت ماهيانه خارج نشود ويا مانعى در مسير ورود اسپرم ها ايجاد نمايد). اين جراحى براى سرطان های مراحل اولیه واقع در دهانه رحم، مى باشد.
ميزان موفقيت اين عمل، به اندازه خارج سازى كامل رحم مى باشد. اما زنان قادرند حامله شوند (رحم وجود دارد). چون احتمال "سقط" جنين، ويا زايمان زودرس وجود دارد، (بعلت محكم نبودن دهانه رحم به ميزان طبيعى)، اين زنان بايد در دوره باردارى تحت مراقبت دائم پزشك زنان و زايمان قرار داشته و با سزارين فرزند خود را به دنيا بياورند.

• پروژسترون درمانى براى سرطان رحم در مراحل اولیه:

زنان جوان گاهى دچار تغييرات پيش سرطانى در بافت مخاطى رحم، يا "هايپر پلازي" مى شوند و يا مبتلا به سرطان هاى اوليه و کند رشد لايه پوششى رحم، يا "آدنوكارسينوما" مى شوند كه درمان معمولاً با خارج سازى رحم صورت مى گيرد. اما چنانچه سرطان، در مرحله اول و "گريد يك" باشد، ممكنست براى كسانى كه بچه مى خواهند، هورمون درمانى (با پروژسترون) كارساز باشد. (وارد كردن دارو به داخل رحم با استفاده از ابزار ويژه و يا خوردن دارو به شكل قرص و كپسول)، بيش از ٧٥ درصد زنان به اين درمان پاسخ مثبت مى دهند و اين فرصت را دارند كه شايد بچه دار شوند. حدود ٢٥ درصد زنانى كه هايپر پلازي دارند، و بيش از ٤٠ درصد زنانى كه سرطان رحم دارند، در عرض چند سال بعد از "پروژسترون درمانى"، با بازگشت مجدد سرطان روبرو مى شوند. از آن جايى كه ريسك ابتلا به سرطان تخمدان هم در اين زنان بالا مى باشد، بعضى از آنكولوژيست ها (متخصص و پزشك سرطان شناس) معتقدند كه در زنان جوانى با سرطان رحم، بافت تخمدان نبايد مورد انجماد سازى و سپس پيوند مجدد قرار گيرد، زيرا احتمال بازگشت سرطان را دوچندان مى سازد.

گزينه هايى براى كسانى كه بعداز درمان سرطان ديگر بارور نيستند:

• فرزند خواندگى:

روشى خداپسندانه و مناسب براى داشتن "فرزند" مى باشد، هر چند احتياج به امور ادارى فراوان و دردسر ساز دارد، اما لذت پدر و مادر بودن را به همراه دارد. گاهى مقامات مسئول، افراد نجات يافته از سرطان را (بدليل احتمال كوتاهى عمر)، براى حضانت اطفال نمى پذیرند، و گاهى هم ديده شده كه با نامه تائيد پزشك متخصص مبنى بر تضمين نسبى ادامه حيات و عدم بازگشت سرطان (حداقل طى پنج سال گذشته)، اجازه اين كار (با توجه به جميع شرايط ديگر، تصريح شده در قانون) صادر مى شود.

• اهداء تخمك بالغ:

براى زنانى كه رحم سالمى دارند، اما از داشتن تخمك محرومند، گزينه خوبى تلقى مى شود. با خارج سازى تخمك بالغ و سالم از تخمدان يك زن ديگر، و تلقيح آن با اسپرم در يك آزمايشگاه، جنين توليد شده را با روش "آى وى اف" به رحم زن پذيرنده منتقل نموده تا رشد و نمو خود را آغاز نمايد و آبستنى شروع شود. درصد موفقيت در موارد مختلف، متفاوت مى باشد. بعد از سن ٤٠ سالگى، ايجاد حاملگى با تخمك خود شخص، از شانس پايينى برخوردار است. اين زنان و نيز نجات يافتگان از سرطان، چنانچه از تخمك اهدايى استفاده نمايند، از شانس بيشترى براى باردارى برخوردار مى شوند. تخمك هاى اهدايى، از زنانى به دست مى آيد كه پس از دريافت يك دوره هورمون، تخمك آن ها خارج مى شود. اهدا كنندگان، بيش از اهدا، از نظر تمامى بيمارى هاى مقاربتى و يا مشكلات ژنتيكى مورد معاينه قرارمیگیرند. موفقيت اين عمل بستگى زيادى به دقت در زمانبندی هورمون درمانی برای آماده سازى جدار رحم براى دريافت جنين دارد). پس از انجام لقاح در آزمايشگاه، جنين در رحم فرد خواهان جاگذارى مى شود (اگر فرد دريافت كننده جنين، با عدم فعاليت تخمدان ها روبرو باشد و يا دچار يائسگى دائمى باشد، بايد هورمون هاى استروژن و پروژسترون، براى آماده سازى جدار رحم به وى داده شود) بعد از انتقال جنين هم، تا زمان تشكيل و گسترش "جفت" (كه خودش توليد هورمون دارد)، بايد هورمون رسانى را ادامه داد.
"اهداء تخمك"، معمولاً درمانى موفق براى زنانى است كه خود ديگر تخمك سالمى ندارند و انجام كار، معمولاً ٦ تا ٨ هفته (از اهداء تخمك تا ... انتقال جنين) به طول مى انجامد. ريسك اصلى اين روش، امكان ايجاد دو، يا چند قلو زايى است و بايد دقت شود كه موقع "انتقال" يك يا دو رويان بيشتر به زهدان منتقل نشود.

• اهداء جنين (رويان):

هر زنى كه از رحمی سالم برخوردار باشد، و قادر باشد كه چالش حاملگى را از سربگذراند، مى تواند با استفاده از تكنيك "آى وى اف"، يك جنين اهدايى دريافت کرده و آن را در رحم خود پرورش داده و به دنيا بياورد. اين عمل مى تواند براى يك زوج به منزله تجربه بارورى، حاملگى و زايمان باشد، اما هيچ يك از طرفين، ارتباط "ژنتيكى" با جنين در حال رشد و تكامل نخواهند داشت. معمولاً جنين، از زوج هایى مى آيد كه با روش "آى وى اف"، چندين جنين از تخمك و اسپرم ايشان پديدار شده و رويان منجمد "اضافى" دارند، و ممكنست زمانى كه ديگر نيازى نداشتند تصميم به اهداء آن ها بگيرند. (در دريافت جنين اهدايى، امكان بررسى هاى ژنتيكى كه حین اهداء تخمك و يا اسپرم، انجام مى پذيرد، وجود نخواهد داشت) در اين جا نيز احتياج هست كه با محاسبات و برنامه ريزى زمانى، رحم فرد دريافت كننده جنين با هورمون رسانى مناسب، آماده انتقال جنين شود، و پس از تشكيل جفت و شروع ترشح هورمون توسط آن، هورمون رسانى را قطع نمايند.

• جايگزينى و نيابت:

"مادر ميانجى"، براى زنانى مناسب است كه بدن ايشان تحمل آبستنى ندارد (بعلت درمان ، از كارافتادگى، نبود رحم، ويا خطر ناك بودن حاملگى براى فرد)، از دو نوع مادر جايگزين (ميانجى) مى توان نام برد:

• باردارى مجازى (رحم اجاره اى):

كه در آن يك زن سالم، با داشتن شرائطى (گاهى با دريافت مبالغى)، جنينى را از آزمايشگاه دريافت مى كند كه يا حاصل لقاح تخمك و اسپرم مادر و پدر مشخصى است و يا پديدار شده از تخمك و اسپرم اهدايى زن و مردى نا شناس. هيچ تخمكى از طرف اين مادر ميانجى، استفاده نشده و هيچ نسبت ژنتيكى با كودك در حال پرورش در رحم خود ندارد.

• حاملگى"رضاعى" يا سنتى:

در اين روش، تخمك يك زن مشخص در آزمايشگاه با اسپرم يك مرد (از زوجى ديگر، كه همسر وى نا بارور مى باشد)، در آزمايشگاه تبديل به رويان شده، و در زمان مناسب تعيين شده به وسيله پزشك، به رحم زن اهدا كننده تخمك بازگردانده شده تا مراحل رشد و بالندگى جنين تا زمان زايمان، در رحم وى انجام شود. وى مادر ژنتيكى كودك به دنيا آمده محسوب مى گردد.
نكته بسيار مهم در هر دو اين روش ها، اين است كه "مادر حمل كننده جنين" از ديدگاه سلامت روانى و عقلانى، توسط متخصصين معاينه و تأييد شده باشد.

منبع: American Cancer Society 2017

مترجم: نادر قطمیری، کارشناس زبان انگلیسی

بازبینی: سیدسعید کسایی، فوق تخصص مدیکال آنکولوژی و هماتولوژی