مقدمه سرطان خون (لوسمی) حاد میلوئیدی AML

سرطان هاى لوسمى در سلول هايى به وجود مى آيند كه در شرايط طبيعى به سلول هاى مختلف خون تبديل مى شوند. در اين قسمت ما در مورد لوسمى حاد ميلوئيدى (AML) صحبت مى نماييم. اين سرطان اسامى ديگرى هم دارد، به شرح زير:

Acute به معناى حاد، وخيم، بوده و به سرعت پيشرفت مى نمايد، به سختى درمان مى شود و در طى مدت كوتاهى (چند ماه) بيمار را از بين مى برد.

Myeloid اشاره به سلول هايى دارد كه لوسومى از آن ها شروع مى شود و در اغلب موارد (AML) از سلول هايى كه تبديل به گلبول هاى سفيد خون (به غير از لنفوسيت ها)، می شوند آغاز مى گردد. در برخى موارد هم در ديگر سلول هاى تشكيل دهنده خون بروز می کند.

AML، از مغز استخوان (قسمت هاى نرم داخل بعضی استخوان هاى مشخص، كه سلول هاى جديد خون در آنجا ساخته مى شوند.) آغاز مى شود. اما در اغلب قريب به اتفاق موارد، سريعاً از مغز استخوان خارج شده و با جريان خون به ساير نقاط بدن مانند غدد لنفاوى، كبد، طحال، سيستم اعصاب مركز ى (مغزو نخاع)، و بيضه ها گسترش مى يابد. (بعضى انواع سرطان مى توانند در اين اندام ها تشكيل و بعد به مغز استخوان گسترش يابند، اما اين سرطان ها لوسمى محسوب نمى شوند.)

مغز استخوان، خون و بافت لنفوييدى طبيعى:

براى فهم بهتر انواع مختلف لوسمى، بهتر است ابتدا چيزهايى راجع به سيستم خون و لنف بدانيم.

مغز استخوان:

قسمت داخلى و نرم بعضى از استخوان ها مانند جمجمه، كتف، دنده ها، لگن و مهره هاى پشت در بزرگسالی دارای مغز استخوان فعال هستند. اين مغز استخوان از تعداد كم سلول هاى بنيادى خون و تعداد بيشتر سلول هاى بالغ خون، سلول هاى چربى و بافت حمايت كننده از رشد سلول ها تشكيل شده است. داخل مغز استخوان، سلول هاى بنيادى خون تبديل به سلول هاى جديد خون مى شوند، در جريان اين فرآيند، اين سلول ها يا به لنفوسيت (يك نوع گلبول سفيد)، و يا ساير سلول هاى تشكيل دهنده خون كه به آن ها انواع سلول هاى "ميلوئيدى" مى گويند تبديل مى شوند كه اين سلول ها نيز به نوبه خود، يا تبديل به گلبول هاى قرمز خون مى شوند و يا به ساير گلبول هاى سفيد (غيرلنفوسيت)، و پلاكت ها، تبديل مى شوند.

انواع سلول هاى تشكيل دهنده خون:

• گلبول قرمز: اين گلبول ها اكسيژن را از ريه ها به بافت ها رسانيده و دى اكسيد كربن را از سلول ها به ريه بر ميگردانند تا خارج شود.اگر تعداد اين سلول ها كم شود، كم خونى حادث شده و به خاطر نرسيدن اكسيژن كافى به بدن، احساس خستگى، ضعف و تنگى نفس به دست مى دهد.

• پلاكت ها: پلاكت ها، در واقع "خرده" سلول هايى هستند كه بوسيله نوعى از سلول هاى مغز استخوان به نام "مگاكاريوسيت" ساخته مى شوند. وجود آن ها برای كنترل خونريزى (جلوگيرى از خونريزى مويرگ ها و ايجاد كبودى) و بند آوردن آن، مهم و ضرورى است. به كمبود پلاكت ها "ترومبوسيتوپنی" گفته مى شود و موجب خونريزى و كبودى سريع و آسان مى باشد.

• گلبول هاى سفيد: اين سلول ها در مبارزه با عفونت ها نقش بسيار مهم و حياتى دارند و كمبود آن ها به ضعف سيستم ايمنى و در نتيجه ابتلا به عفونت ها مى انجامد.

انواع گلبول هاى سفيد: 

لنفوسيت: سلول بالغ مبارزه با عفونت ها مى باشند كه از نوعى سلول هاى بنيادى مغز استخوان به نام "لنفوبلاست" به وجود مى آيند. لنفوبلاست ها، قسمت عمده سلول هاى تشكيل دهنده بافت لنفى، که قسمت مهم سيستم ايمنى است را می سازند. بافت لنفى در غدد لنفاوى، غده تيموس، طحال، لوزه ها، لوزه سوم (لوزه حلقى) وجود داشته و در سراسر سيستم گوارشى و تنفسى و مغز استخوان  پراكنده مى باشد. دو نوع عمده از لنفوسيت ها وجود دارد:

١- سلول هاى بى: با تبديل شدن به سلول هاى پلاسما (كه پروتئينى به نام آنتى بادى توليد مى كند) از بدن در مقابل هجوم ميكروب ها محافظت مى نمايند. آنتى بادى با چسبيدن به باكترى ها، ويروس ها و قارچ ها، كمك مى كند كه ساير گلبول هاى سفيد آن ها را تشخيص داده و از بين ببرد.

٢- سلول هاى تى: اين سلول ها، سلول هاى آلوده شده به ويروس ها را شناسايى و مستقيماً نابود مى كنند، همچنين در تنظيم واكنش ايمنى بدن، نقش مهمى دارد.

گرانولوسيت: سلول هاى بالغى هستند كه با عفونت ها مبارزه كرده و از "ميلوبلاست"ها (نوعى سلول هاى تشكيل دهنده خون در مغز استخوان)، به وجود مى آيند. گرانولوسيت ها، داراى "گرانول" هستند كه به صورت نقطه نقطه در زير ميكروسكوپ ديده مى شود. گرانول ها حاوى آنزيم ها و يا ساير موادى هستند كه مى توانند باكترى ها و ويروس ها را نابود سازند. سه نوع گرانولوسيت وجود دارد:

نوترفيل، بازوفيل، اوزينوفيل، (كه با اندازه و رنگ گرانول خود از يكديگر تفكيك و شناخته مى شوند).

مونوسيت: اين سلول ها از "مونوبلاست"هاى تشكيل دهنده خون در مغزاستخوان به وجود مى آيند، و مرتبط با گرانولوسيت ها مى باشند. بعد از يك روز چرخيدن در جريان خون، مونوسيت ها وارد بافت هاى بدن شده، تا تبديل به "ماكروفاژ" شوند، كه قادرند اجرام و ميكروب ها را محاصره و نابود نمايند. ماكروفاژها همچنين كمك مى كنند كه لنفوسيت ها نيز ميكروب ها و ساير اجرام ميكروسكوپى را شناسايى نموده و براى نابودى آن ها آنتى بادى توليد نمايد.

هركدام از سلول هاى "ميلوئيد"، و يا، "لنفوئيد" تشكيل دهنده خون در مغز استخوان، مى توانند به سلول لوسمى تبديل شوند. زمانى كه اين تغيير اتفاق افتاد، سلول هاى لوسمى، ديگر در يك فرايند طبيعى بالغ نمى شوند. اين سلول ها سريعاً توليد مثل نموده، اما در اغلب موارد، مشكل اصلى در اين است كه آن ها در زمان مناسبی كه بايد بميرند، "نمى ميرند"، زنده مى مانند و در مغز استخوان انباشته مى گردند. با گذشت زمان، وارد جريان خون شده و به ساير اندام ها گسترش مى يابند، مكان هايى كه آن ها مى توانند ديگر سلول ها را از كار كرد طبيعى و حياتى خود باز دارند.

انواع لوسمى ميلوئيدى حاد AML

Acute Myeloid Leukemia (AML) Types

انواع لوسمى: 

همه لوسمى ها همانند يكديگر نيستند، و چهار نوع اصلى از آن ها وجود دارد. شناخت هر نوع به پزشك کمک می کند تا چشم انداز بهبودى و ادامه حيات بيمار را تخمین بزند و همچنين در انتخاب بهترين روش درمانى، براى شروع معالجه كمك بسيار زيادى مى نمايد.

مقایسه لوسمى حاد با لوسمى مزمن:

اولين عمل در دسته بندى لوسمى اين است كه بدانيم آيا سلول هاى غير طبيعى شبيه گلبول هاى سفيد بالغ هستند يا بيشتر شبیه سلول هاى بنيادى (غيربالغ) هستند.

• لوسمى حاد:

در این لوسمی سلول ها "بلاست" ناميده شده و گلبول هاى سفيد نابالغ هستند. اين لوسمى بدليل آنكه سلول هاى بلاست طبيعى سرعت رشد (تقسيم) بالايى دارند، سريع الرشد محسوب مى شوند. سلول هاى لوسمى، بيش از سلول هاى طبيعى بلاست تقسيم نمى شوند، فقط آن ها تقسيم شدن را در هنگامى كه سلول هاى بلاست عمل تقسيم خود را متوقف ساخته اند، بازهم ادامه مى دهند. بدون درمان، اغلب بيماران مبتلا در دوره كوتاهى مى ميرند. برخى انواع آن به درمان پاسخ خوبى مى دهند، و بعضى بيماران شفا مى يابند، اما بسيارى از انواع چشم انداز مناسبى ندارد.

• لوسمى مزمن:

سلول ها اغلب بالغ هستند اما كاملاً طبيعى نمى باشند و عموماً با عفونت ها (برخلاف گلبول هاى سفيد عادى) مقابله نمى نمايند. به مدت طولانى ترى زنده مانده و تعدادشان بسيار زياد مى شود و سلول هاى طبيعى را از ميدان به در مى كنند. سرعت رشد اين لوسمى از نوع "حاد" كمتر بوده و اغلب بيماران با آن سالها زندگى مى نمايند. اين نوع لوسمى به درمان ها پاسخ خوبى نمى دهد و معالجه آن دشوار مى باشد.

مقایسه لوسمى ميلوئيدى با لوسمى لنفوسيتى:

• لوسمى ميلوئيدى:

در نوع بالغ سلول هاى ميلوئيد، گلبول هاى سفيد (غيرلنفوسيت)، گلبول هاى قرمز، و يا، سلول هاى سازنده پلاكت ها (مگاكاريوسيت)، شروع مى شود، همچنين به نام هاى ديگرى هم شناخته مى شود از قبيل: میلوسیتیک، میلوژن، یا لوسمی غیرلنفوسیتیک

• لوسمى لنفوسيتى:

در سلول هاى نابالغ گلبول هاى سفيد لنفوسيت آغاز مى شود و نام هاى ديگر آن عبارتند از: لنفوئید یا لوسمی لنفوبلاستیک. (لنفوم ها نيز سرطان هايى هستند كه از لنفوسيت آغاز مى شود.)، اما لوسمى لنفوسيتى از سلول هاى مغز استخوان آغاز مى شود، در حالى كه لنفوم ها از سلول هايى در غدد لنفاوى و يا ساير اندام ها آغاز مى شوند.

با توجه به حاد يا مزمن بودن لوسمى و نيز، ميلوئيدى و يا لنفوسيتى بودن، به چهار دسته عمده تقسيم می شود:

‏لوسمى حاد ميلوئيدى Acute myeloid or myelogenous leukemia (AML)

‏لوسمى مزمن ميلوئيدى Chronic myeloid or myelogenous leukemia (CML)

‏لوسمى حاد لنفوسيتى Acute lymphocytic or lymphoblastic leukemia (ALL)

‏لوسمى مزمن لنفوسيتى Chronic lymphocytic leukemia (CLL)

براى تمامى سرطان ها، تعيين دقيق مرحله (ميزان گسترش) آن بسيار حياتى است. اين مرحله بندى بر اساس اندازه تومور و ميزان گسترش آن به اندام هاى دور و نزديك انجام می شود، و براى تخمين چشم انداز آتى فرد و تعيين نسبتاً دقيق نوع و شدت درمان، كمك بسيار خوبى می نماید. از طرف ديگر، در لوسمى حاد ميلوئيدى، تومورى شكل نمی گیرد. به طور معمول، اين لوسمى در سراسر بافت مغزاستخوان تمامى بدن وجود دارد، و در برخى موارد هم به طحال و كبد گسترش يافته است. بنابراين، آ ام ال، همانند ديگر سرطان ها مرحله بندى نشده و از سازوكار ديگرى پيروى مى نمايد.

تعیین پیش آگهی فرد مبتلا به AML، بر اساس نوع زير مجموعه لوسمى ميلوئيدى حاد (كه در آزمايشگاه مشخص مى شود)، سن فرد و ساير نتايج آزمايشگاهى ... تعيين و مشخص مى شود. دانستن دقيق نوع زيرمجموعه، مى تواند بسيار با اهميت باشد زیرا بر چشم انداز آتى بيمار اثر دارد، و موفقيت در درمان ها نيز بستگى به آن خواهد داشت. مثلاً، زيرمجموعه هاى لوسمى پروميلوسيتيك  (M3:APL)، اغلب با داروهايى كه بر ديگر انواع آ ام ال اثرى ندارند، معالجه مى گردد.

دو نوع كلى طبقه بندى وجود دارد: يكى روش  "FAB" است و ديگرى روش سازمان جهانى بهداشت WHO.

• روش FAB:

در سال ١٩٧٠، متخصصين لوسمى در فرانسه، امريكا و انگليس، لوسمى ميلوئيدى حاد را به چندين طبقه تقسيم بندى نمودند و آن ها را از "M0" تا "M7" (بر اساس نوع سلولى كه لوسمى از آن آغاز شده و شروع به رشد نموده است، و نيز ميزان  بلوغ آن ها، و همچنين، چگونگى ديده شدن سلول هاى لوسمى در زير ميكروسكوپ پس از رنگ شدن)، دسته بندى نمودند:

اين زير مجموعه هاى از صفر تا پنج در انواع گلبول هاى سفيد غير بالغ آغاز و شروع به تکثیر مى نمايد.

نوع ام ٦ در گلبول هاى قرمز كاملاً بالغ آغاز و شروع به تکثیر مى نمايد، و نهايتاً ام٧ در سلولهاى نابالغى كه پلاكت ها را توليد مى نمايند، آغاز و شروع به رشد مى نمايد.

• طبقه بندى سازمان بهداشت جهانى WHO برای AML:

هرچند دسته بندى FAB، (كه در بالا ذكر شد) كاربردى و مفيد است، اما بعضى فاكتورهای شناخته شده که بر ادامه حيات تاثير مستقيم دارند را ناديده گرفته است. سازمان جهانى بهداشت يك روش جديدتر را ابداع نموده است كه بسيارى از اين ريسك فاكتورها را براى دسته بندى بهتر و دقيق تر به كار مى گيرد. ابتدا اين سيستم، آ ام ال را به چند دسته خاص تقسيم مى نمايد:

١- AML با ناهنجارى هاى ژنتيكى مشخص، شامل:

• با جابجايى بين كروموزوم هاى شماره ٨ و ٢١
• AML، با جابجايى يا برعكس قرارگيرى در كروموزوم شماره ١٦
• AML، با جابجايى بين كروموزوم هاى شماره ٩ و ١١
• APL (AML M3)، با جابجايى بين كروموزوم هاى شماره ١٥ و ١٧
• AML با جابه جايى بين كروموزوم هاى شماره ٦ و ٩
• AML با جابجايى يا برعكس قرار گيرى در كروموزوم شماره ٣
• AML (مگاكاريوبلاستيك)، با جابجايى هايى بين كروموزوم هاى شماره ١ و ٢٢

٢- لوسمى ميلوئيدى حاد با تغييرات مرتبط با "ميلوديسپلازی" 

٣- لوسمى ميلوئيدى حاد مرتبط با انجام شيمى درمانى ويا پرتودرمانى (راديوتراپى) قبلى

٤- لوسمى ميلوئيدى حاد كه دقيقاً مشخص نبوده و نامعين مى باشد (شامل مواردى كه در بالا قرار نگرفته و طبقه بندى آن ها شبيه به دسته بندى "FAB"، مى باشد، به شرح زير:

• لوسمى ميلوئيدى حاد با حداقل فرق و تمايز، (M0)
• لوسمى ميلوئيدى حاد بدون بلوغ سلولى، (M1)
• لوسمى ميلوئيدى حاد با بلوغ سلولى، (M2)
• لوسمى ميلومونوسيتيك حاد، (M4)
• لوسمى مونوسيتيك حاد، (M5) 
• لوسمى اريتروئيد حاد، (M6) 
• لوسمى مگاكاريوبلاستيك حاد، (M7)
• لوسمى بازوفيليك حاد 
• پانميلوز توام با فيبروز حاد

٥- مايلوئيد ساركوما (با "كلروما" يا، سارکوم گرانولوسيتيك هم شناخته مى شود.)

٦- مايلوئيد پروليفريشن (لوسمى مرتبط با سندروم "داون" با تكثير شديد)

٧- لوسمى غير قابل تفكيك "باى فنوتيپيك" حاد (يعنى، لوسمى اى كه خصوصيات لنفوسيت و ميلوئيد را توام دارد، و گاهى ALL، با ماركر هاى ميلوئيد و يا AML، با ماركرهاى لنفوئيد)، گاهی، "لوسمى با فنوتيپ ترکیبی حاد" خوانده مى شود.