چالش های روانی بیمار در مواجهه با سرطان پوست (ملانوما)

روش های مقابله ای مطلوب و نامطلوبی برای مقابله با تشخیص ملانوم یا هر نوع بیماری دیگری که زندگی فرد را تهدید می کند وجود دارد. منظور از مطلوب یا این است که برخی از روشهای مقابله ای به منظور روند تعدیل مشکلات روانشناختی و تقویت رفاه عاطفی در طول زمان مشخص شده اند، در حالی که روش های مقابله ای دیگر در این مسیر کمتر موفق هستند. تفاوت در نتیجه یکی از موارد ذیل می باشد: روش های بهتر کامل نیستند و تمام روش های بدتر نیز کاملا بی فایده نیستند. تمام روش های مقابله ای همان طور که از مفهوم مقابله به صراحت درک می شود، دارای اهداف تطبیقی هستند، اما برخی روش ها منجر به نتایج انطباقی بیشتری می شوند.

به عنوان یک ساختار، مقابله شامل احساسات، نگرش ها و رفتارها است. این عوامل همبستگی متقابل دارند، چرا که چگونگی احساسات فرد باعث می شود او نگرش ها و باورهای خاصی داشته باشد و این به نوبه خود منجر به بروز رفتارهای خاص می شود. همانطور که مطالعات متعدد نشان داده اند روش های بهتر برای مقابله با یک بیماری جدی، باید شامل ویژگی های کلیدی برای تناسب با موراد ذیل باشند: برای اینکه بیمار با واقعیت بیماری خود مواجه شود و در مورد آن اطلاعات کسب کند، گزینه های درمانی مناسب و عوامل مرتبط با پیش آگهی بیماری را بشناسد، برای اینکه بیمار یک واکنش عاطفی منطبق با واقعیت را تجربه کند (در ادامه در مورد این مفهوم بیشتر توضیح داده خواهد شد) و احساساتش را بیان کند، برای اینکه بیمار موضع فعال و مشارکتی اتخاذ کند ... که شامل احساس خودکارآمدی (که فرد یک عامل فعال است و می تواند بر نتایج روحی اجتماعی و یا پزشکی تاثیر بگذارد) و رفتارهایی که از این احساس نشات می گیرد، برای اینکه بیمار در مورد بیماری خود به عنوان بخشی از شرایط انسانی ( در مخالفت با شرایطی که بیمار خود را به علت ناشایستگی خود سزاوار بیماری می داند) و برای اینکه بیمار در تجربه بیماری به حمایت های بین فردی و کمک های نزدیکان خود دست یابد (به عنوان شرایط مخالف با وضعیتی که بیمار در آن بیمار می خواهد شرایط پیش آمده را به تنهایی تجربه کند).

عوامل متعددی وجود دارد که بر درجه ای که بیمار از این ویژگی های مقابله ای برخوردار است، تاثیر می گذارد. شخصیت فرد، شیوه مواجهه با مشکلات در گذشته و وضعیت روحی اجتماعی فعلی مهم هستند. برخی از انتظارات اجتماعی یا هنجارهای رفتاری نیز اغلب به شیوه های غیر سازنده بر رفتار مثبت مقابله ایفرد تاثیر می گذارند. بیماری اغلب با توجه به سوابق زندگی شخصی، معانی مختلفی به خود می گیرد و این مفهوم نیز بر واکنشهای احساسی و روش مقابله ای بیمار تأثیر میگذارد. نگرش ها و انتظارات پزشکان نیز بر چگونگی رفتار بیماران اثر می گذارد. اگر ما اطلاعات کافی در مورد همه این عوامل داشته باشیم، برای هر بیمار می توان مشخصات روش های مقابله ای که بیمار احتمال دارد بکار گیرد را پیش بینی کرد.

در این مقاله، می خواهیم بر چالش ها و مشکلات بیماران مبتلا به سرطان پوست(ملانوم) با توجه به واکنش احساسی آنها به تشخیص و پیش آگهی های مرتبط با آن تمرکز کنیم. البته، آنچه بیمار احساس می کند، تنها جنبه پاسخگویی نیست بلکه تجربه زندگی کردن با تهدید ناشی از بیماری است. علاوه بر این، اینکه بیماران چگونه احساسی دارند اغلببا ساختار روانی بیمار و ارزیابی شناختی که اودر مورد بیماری خود دارد مرتبط بوده و منجر به واکنش های متفاوتی در برابر رفتارهای مقابله ای می شود. همانطور که در بحث های ذیل نشان داده شده است، چالش ها و مشکلات زیادی وجود دارد که احساس بیماران و تلاش آنها برای درک اینکه چگونه باید با بیماری مواجه شوند (به عنوان مثال، پذیرش واکنش های احساسی که سازگاری مطلوبی داشته و برای آنها مناسب هستند) را پیچیده می سازد.

نیاز به تناسب و تعادل

در بالا ذکر کردیم که واکنش های احساسی انعطاف پذیرتر با واقعیت/ماهیت بیماری تناسب دارد. در اصل، این بدان معنی است که بیمار بیش از حد نگران، ناراحت و آزرده خاطر نیست؛ اگر چه شاد و آرام هم نمی باشد. برای اهداف بحث، که در این مقاله دنبال خواهیم کرد، یک بیمار مبتلا به ملانوم ریسک متوسط را در نظر بگیریم (میانگین خطر مرگ و میر 5 ساله در مبتلایان به ملانوم اولیه 17٪ است؛ اگر چه در برخی موارد میزان ریسک کمتر و در برخی دیگر میزان ریسک بیشتر است، اما بطور میانگین میزان ریسک 17٪ برآورد شده است. فرض کنید یک بیمار مبتلا به سرطان پوست (ملانوم) با خطر متوسط بالینی به افسردگی، احساس ناامیدی، انتظار برای روزهای بدتر و از بین رفتن نیز مبتلا شده است.ما دریافتیم این بیمار بیش از حد واکنش نشان می دهد (بدان معنا که واکنش هایی که او نشان می دهد در مقایسه با آنچه در واقعیت تشخیص داده شده است، بسیار شدیدتر است. از سوی دیگر اگر این بیمار به دلیل اینکه میانگین ریسک فقط 17٪ است شاد باشد و انکار کند که نگران شده یا ناراحت است، می توان نتیجه گرفت که او در وضعیتی قرار دارد که واکنش های طبیعی را از خود بروز نمی دهد) یعنی علیرغم اینکه تشخیص بالینی نشان می دهد خطری زندگی بیمار را تهدید نمی کند اما او به شدت واکنش نشان داده است.

در رسیدن به این نتیجه، ممکن است بخواهیم از قضاوت بیش از حد یا انتقاد جلوگیری کنیم. ممکن است در مورد اول تصدیق کنیم که تشخیص یک بیماری بالقوه کشنده برای یک بیمار می تواند به منزله حکم مرگ احساس شود (اگرچه این خطر 17٪ است و نه 90٪)؛ در مورد دوم، بیمار خطر بیماری را بسیار ناچیز احساس می کند. خوشبختانه در نهایت ما از اینکه چرا باید در این روش استفهامات بیمار را درک کرد و به دنبال درک مسائل مختلف مرتبط با بیماری بود، شگفت زده خواهیم شد. همانطور که مشاهده خواهیم کرد، عوامل بسیاری وجود دارند که در این بازی دخیل هستند.

سوال اصلی این است: چه نوع واکنش احساسی با این وضعیت پزشکی و پیش آگهی مرتبط با آن تناسب خواهد داشت؟ بدیهی است که واقعیت/ماهیت پزشکی مبهم است و شامل توانمندی ها و امکانات مثبت و منفی است، بنابراین واکنش های متفاوتی را به همراه دارد. از یک طرف، بیمار 83٪ شانس دارد که درمان به خوبی پیش رود، به طوری که امید، خوش بینی و انتظار برای رسیدن به یک نتیجه مثبت ضروری است. از سوی دیگر، احتمال مرگیک بیمار مبتلا به سرطان پوست (ملانوم) در طی پنج سال 17٪ می باشد، به طوری که نگرانی و غم و اندوه (برای خود و عزیزان، که باید با این تهدید زندگی کنند) نیز ضروری است. بنابراين، واکنش باید بااحتمال 83 درصدي براي طی کردن روند درمان به شکلی خوب و احتمال 17 درصدی مرگ تناسب داشته باشد.

همچنین واکنش بیمار باید یک واکنش متعادل باشد: در صورتی که بیمار احساس نگرانی یا ناراحتی کند، این احساسات باید با تقویت و یا تسکین، توسط احساس امید و خوش بینی کاهش یابد. ماهیت و شدت احساسات مثبت نیز باید مورد توجه قرار گیرد، تهدید 17٪ وجود دارد... احساس شادی و خوشبختی بیش از حد بیمار ، به نوعی انکار یا رد این تهدید است. در تصدیق این واقعیت و به عنوان روشی برای نشان دادن احساساتی که برگرفته از این واقعیت است، بیمار نیاز به تجربه درجه ای از نگرانی و غم و اندوه دارد. بطور کلی در تجربه بیماری به شکل مطلوب، احساسات مثبت و منفی، یکدیگر را متعادل می کنند، به طوری که بیمار نه واکنش های بیش از حد نشان می دهد و نه هیچ واکنشی در برابر واقعیت های پزشکی از خود نشان نمی دهد. علاوه بر این، چنین واکنش های متناسب و متعادلی باعث می شود بیمار احساسات درستی داشته باشد بطوری که او با عدم اطمینان ذاتی وضعیت پزشکی خود به خوبی مقابله می کند و در طول سالهای پس از تشخیص ملانوم نیز این وضعیتادامه پیدا می کند (نه زندگی کردن همراه با انکار دائمی ترس های طبیعی و از این طریق احساس خوشی بینی مطلق داشتن).

این ضرب المثل قدیمی که حرف زدن راحت تر از عمل کردن است، مطمئنا در این وضعیت نیز مصداق دارد. واکنش عاطفی ایده آل (بروز واکنش متناسب با ماهیت بیماری و متعادل) به ندرت در اکثر بیماران قابل مشاهده است، هرچند که در اغلب موارد به مقادیر تقریبی می توان دست یافت. پیچیدگی ها، تعارضات و موانع متعددی در این مسیر وجود دارد که در ادامه برای روشن شدن آنها بحث خواهیم کرد.

موانع تناسب و تعادل

یک تجربه رایج برای اغلب بیماران این است که بیش از حد نگران یا ناراحت هستند، انکار یا اجتناب از احساسات طبیعی منفی،همواره بین احساسات منفی و مثبت دست و پا زدن و..... اغلب باعث می شود بیماران ندانند بطور کلی چه احساسی دارند . به دلایل مختلف، تناسب و تعادل اغلب دشوار است:

1. ابهام

چه کسی می تواند بگوید یک بیمار چگونه باید حدود 5 درصد احتمال مرگ و میر ناشی از ملانوم را در 5 سال احساس کند؟ چنین چیزی نه جایی نوشته شده است و نه بر سندی حک شده است. بسیاری از بیماران به من می گویند: "چطور باید احساس در مورد تمام این موارد را فرض کنم؟" به لحاظ مفهومی، می توانیم بگوییم که بیمار باید درجه ای از نگرانی را تجربه کند که متناسب با خطر 17 درصد بوده و درجه خوش بینی او نیز باید با احتمال زنده ماندن 83 درصد متناسب باشد. تعادل در اینجا به معنی منطبق بودن و ضمانت شدن است (به عنوان مثال، میزان نگرانی که با ریسک 17٪ مطابقت دارد و آن را ضمانت می کند). درجه به معنای چقدر است، که یک عامل ذاتی بوده و تعریف آن غیرممکن است.

این نیز یک موضوع فردی است، بدان معنی که احساساتی که هر فرد در ریسک 17 درصد با آن مواجه می شود، با توجه به سن فرد، وضعیت زندگی فعلی او و تجربه های قبلی اش متفاوت است. به عنوان مثال، میزان اضطراب عاطفی در بیماری که تنها 30 سال دارد در مقایسه با یک بیمار 70 ساله بیشتر به نظر می رسد. بیمارانی که در زندگی خود بارها و بارها ناراحتی را تجربه کرده اند ممکن است بعد از تشخیص ابتلابه ملانوم، نسبت به بیمارانی که زندگی مرفه و راحتی اشته اند و این تجربه زندگی یک دلیل اساسی برای خوش بینی کلی آنها است، بیشتر ناامید و افسرده شده و نتایج درمانی ضعیف تری حاصل کنند.

2. دینامیک بین فردی

یک بیمار ممکن است احساس کند که اطرافیان او برای او نگران نیستند، زیرا نزدیکان بیمار دوست ندارند او را نگران کنند و در نتیجه او را به مثبت اندیشی تشویق می کنند. به عبارت دیگر، بیمار در خانواده نمی تواند ناراحتی و پریشانی خود را بروز دهند. بسیاری از بیماران می گویند که احساس می کنند به دیگران اجازه می دهند که آنها را تصدیق کنند یا احساسات منفی خود را نشان دهند.تظاهر به رفتارهای مثبت و پنهان کردن ناراحتی یکی از رفتارهای رایج در بیماران به منظور محافظت از خانواده های شان می باشد. بیمار می بیند یا می داند که خانواده خود را ناراحت کرده و نمی خواهد با بیان نگرانی های خود به تشدید این ناراحتی ها کمک کند.

در بسیاری از موارد این رفتارها تنها به دلیل نگرانی برای خانواده است، اما در برخی موارد دیگر بیمار در واقع به دلیل اینکه موجب ناراحتی خانواده خود شده است احساس گناه می کند. این امر پیچیدگی های بیشتری را به وجود می آورد، زیرا احساس گناه باعث می شود آنها احساس کنند که برای از بین بردن ناراحتی های خانواده شان مسئول هستند. آنها نشان نمیدهند که نگران یا ناراحت هستند چرا که احساس می کنند پنهان کردن احساس نگرانی و ناراحتی شان باعث می شود فشار بر روی خانواده کم شود. در نهایت، برخی از بیماران جرات پیدا نمی کنند احساسات خود را نشان دهند، زیرا ترس دارند (شاید این ترس درست باشد) که دیگران با حمایت مناسب به آنها واکنش نشان ندهند؛ به این ترتیب آنها احساس ناراحتی و ناراحتی در مورد بیماری خود را انکار می کنند و به خود آسیب می رسانند. همه این مسائل و پویایی بین فردی باعث می شود که بیماران ابراز سطح معینی از نگرانی و ناراحتی را تجربه کنند.

3. فشار می تواند مثبت باشد

بطور گسترده این اعتقاد در جامعه ما وجود دارد که بیماران مبتلا به سرطانی که نگرش مثبت دارند در مقایسه با بیماران مبتلا ببه سرطانی که نگران و ناراحت هستند احتمال بیشتری برای زنده ماندن یا بقای طولانی تردارند. بنابراین، هنگامی که بیماران این احساسات منفی را نشان می دهند، دیگران آنها را تشویق می کنند که مثبت بیاندیشند و اغلب به آنها توصیه می کنند که بر جنبه های دلگرم کننده یا امیدوار کننده وضعیت خود تمرکز کنند (و اغلب جنبه های نگران کننده را انکار کنند). هنگامی که بیماران احساس خوشحالی می کنند، معمولا برای اینکه چقدر با وضعیت خوب مقابله کرده اند تشویق می شوند. آنها به ندرت ناراحتی خود را بروز می دهند اگر چه این احساسات ضروری است. از نظر روان شناختی بیان احساس ناراحتی اشتباه نیست و بیمار نباید احساس کند که احساس نگرانی را به تنهایی تحمل می کند، بلکه باید این احساسات را با اطرافیانش به اشتراک بگذارد.

تمرکز و اصرار بر مثبت اندیش بودن دارای دو اثر منفی بر روی بیماران است: این باعث می شوند تا آنها ترس و نگرانی خود را سرکوب کنند (زیرا آنها معتقدند که باید احساسات مثبت داشته یا به خواسته ها و نیازهای دیگران احترام بگذارند). بدین ترتیب آنها احساس می کنند از اینکه ناراحت باشند بیشتر هراسان می شوند . آنها از اینکه عواطف منفی که تجربه می کنند بر عود بیماری شان تاثیر بگذارد، بیشتر می ترسند. اولین اثر منفی می تواند موجب شود که آنها تحت فشار قرار گیرند و دومی می تواند موجب بروز واکنش بیش از حد گردد (یعنی میزان نگرانی آنها نسبت به خطر بیماری شان در مقایسه با نگرانی آنها در مورد نگران بودن شان متناسب نیست).

مزایای پیش آگهی مرتبط با نگرش مثبت توسط ادبیات علمی موضوع پشتیبانی نمی شود. با این حال، شواهدی وجود دارد که استرس بر واکنش ایمنی تأثیر می گذارد و مقابله با استرس از طریق روش های مثبت وضعیت سیستم ایمنی را بهبود بخشیده و در بیماران مبتلا به ملانوما با احتمال عود کمتر بیماری همراه است. یکی از جنبه های مهم "مقابله مثبت" بیان عاطفیو دیگری جلب حمایت های عاطفی است. اینها به تجربه و تایید احساسات استرس زا که با تشخیص ملانوم همراه است، نیازمند می باشند.

4. سبک مقابله ای مورد استفاده بیمار در گذشته

بیماران در مواجهه با تشخیص ملانوما همان سبک مقابله ای را بکار می گیرند که در گذشته در شرایط استرس زا از آن استفاده کرده اند. شرایطی که باعث بوجود آمدن این سبک مقابله ای به عنوان ابزاری برای انطباق با شرایط استرس زا شده است، معمولا برای شرایط فعلی صدق نمی کند. به عنوان مثال، ممکن است این شرایط برای یک پسر جوان که احساسات خود را برای این که توسط پدرش مورد تمسخر قرار نگیرد یا باعث ناراحتی بیش از پیش مادرش نشود بروز نمی دهد، وجود داشته باشد. چنین تجربیاتی با گذشت زمان، به سبک مقابله ای سرکوب احساسات در شرایط استرس زا به دلیل خطرات مرتبط با بیان آنها منجر می شود. اگر چنین فریمبتلا به بیماری که زندگی اش را تهدید می کند تشخیص داده شود، ممکن است احساسات و عواطفخود را تا حد زیادی سرکوب کند ... یا شاید به طور یکطرفه احساساتش را نشان دهد تا ببینید که اعضای خانواده یا مراقبین او چگونه به احساساتش واکنش نشان می دهند. یک نمونه دیگر، کودکی است که در می یابد بهترین روش مقابله در مواجهه با مشکلاتی که والدینش برای او بوجود آورده اند، هوشیاری بالاست (فرض کنید او باید به شدت از خلق و خوی والدین الکلی خود آگاهی داشته باشد تا از مشکلات ممانعت کرده و مداخلات موثر را انجام دهد). چنین فردی به عنوان یک شخص بالغ چنانچه مبتلا به ملانوم تشخیص داده شود ممکن است احتمال عود بیماری را بسیار جدی گرفته و در نتیجه در مورد آن بیش از حد نگران باشد. نکته مهم اینجا ست که سبک مقابله ای که بیماران در مواجهه با بیماری خود بکار می گیرند، می تواند منجر به واکنش های افراطی یا واکنش های پایین تر از حد طبیعی گردد.

5. مفهوم بیماری

غیرمعمول نیست که بیماران در مواجهه با تشخیص ابتلای خود به ملانوم معانی منفی را به آن اختصاص دهند (این بدان معنی است که آنها بیماری را به عنوان یک اتفاق منفی تلقی می کنند). یک دلیل برای این موضوع، مفهوم خوشبختی و بدبختی در فرهنگ ها می باشد. هنگامی که همه چیز برای ما خوب است ( همه چیز در زندگی شخصی ما روبراه بوده و ما از وضعیت خوب خود و سلامتی که از آن بهره مندیم لذت می بریم) ما تمایل داریم فرض خود را بر این اساس بگذاریم که آنچه انجام می دهیم درست است، مسیر زندگی مان را درست انتخاب کرده ایم و در نتیجه سزاوار خوشبختی هستیم. نکته اصلی در این فرض این است که بدبختی برای ما یک مفهوم خاص را تداعی می کند (بدان معنا که ما به علت نقص های شخصیتی که داریم شایسته خوشبختی نیستیم، اولویت هایمان در زندگی را به اشتباه انتخاب کرده ایم و در شرایط بسار استرس زایی زندگی کرده ایم). بنابراین، هنگامی که فرد در مواجهه با تشخیص سرطان پوست خود احساس بدبختی می کند، سعی می کند دلیل آن را در ویژگی های شخصیتی خود یا تاریخچه زندگی اش بیابد.

به عنوان مثال، بیمار ممکن است احساس کند که ابتلا به سرطان تظاهرات جسمی برخی از نقص ها در خود است و یا اینکه او برای ارتکاب گناه در گذشته، مجازات شده است. در موارد دیگر، زمانی که بیمار در گذشته از تجربه زندگی توام با خفت و سختی رنج برده است، تشخیص ابتلا به سرطان می تواند مانند ضربه دیگری به او باشد و او را در این وضعیت قرار می دهد که باید زندگی سعادتمندانه فعلی خود را نجات دهد. اگرچه سرطان یک بیماری بیولوژیکی است، اما به لحاظ فرهنگیاین تمایل وجود دارد که آن را به فرد و زندگی فرد مرتبط نمایند و این مفهوم سازی ها می توانند به شدت بر واکنش احساسی بیمار تاثیر بگذارند.

6. خطرات خوش بینی

در حالی که درجه ای متناسب از خوش بینی یک جنبه ضروری از واکنش مثبت در مواجهه با بیماری است، در واقع احساس خوش بینی می تواند مشکل ساز باشد .... و این مشکلات می تواند منجر به احساسات بدبینانه تر در بیمار گردد. هنگامی که یک بیمار بویژه برای طولانی مدت احساس خوش بینی می کند، این می تواند منجر به این احساس شود که او به اندازه کافی در مورد ابتلایش به سرطان نگران نیست. عدم نگرانی کافی به این معنی است که بیمار نمی گذارد سرطان او را پریشان خاطر کند، در عمل با آن روبرو می شود و با اعتماد به نفس با آن مقابله می کند، به همین ترتیب به دنبال راهکاری برای حل مشکل است .... به نظر می رسد سرطان برای او به منزله یک درس است. گاهی اوقات این دروغی/خرافه ای بیش نیست (اینکه بگوییم اگر سرطان به اندازه کافی جدی گرفته نشود، تحریک خواهد شد) و گاهی اوقات بیشتر شبیه فانتزی مجازات است (بیمار برای جسارت یا قوی بودن بیش از حد مجازات خواهد شد).

یک مشکل دیگر در ارتباط با خوش بینی این است که یک فرد را سزاوار یک نتیجه خوب بدانیم. بیماران بطور خودآگاه به خود نمی گویند: "من سزاوار زنده ماندن هستم، بنابراین خوش بین هستم". با این حال، اگر آنها خود را شایسته ادامه زندگی نبینند احساس خوشبینی نیز نخواهند کرد. این مشکل زمانی رخ می دهد که آنها با این واقعیت مواجه می شوند که سایر بیماران با تشخیص مشابه از بیماری خود به شدت رنج می برند. بیمار ممکن است سعی کند تصور کند که این بیماران به نوعی کمتر از او سزاوار زنده ماندنهستند و یا اینکه حیات آنها برای خودشان، خانواده شان یا جامعه اهمیت کمتری دارد. چنین تصوراتی به ندرت پیش می آید و بیمار با این واقعیت مواجه می شود که ادامه حیات هیچ ارتباطی با شایستگی ندارد. بیمارانی که فوت کرده اندبه اندازه دیگر بیماران مستحق ادامه حیات بوده اند. بنابراین، خوش بینی بیمار شروع به تحریک شده و باعث می شود فرد نسبت به خود احساس حقارت پیدا کند. من شنیده ام که بیماران در گروه های حمایت می گویند: "من واقعا حق ندارم احساس خوش بینانه ای داشته باشم؛ نگاه کنید برای دیگران چه اتفاقی افتاده است". خوش بینی بیمار می تواند بر اساس آمار احتمال بقا، در این روند فرسوده شود. (پس از تامل بیشتر می توان گفت که خوش بینی افراطی اشتباه است؛ در حقیقت، واقع گرایی این است که بیماران باید تلاش کنند تا دریابند دستیابی به یک نتیجه خوب و یا رخ دادن یک پیامد بد، هر دو احتمالات واقعی هستند).

بیماران نه تنها هنگامی که دیگر بیماران با پیش آگهی های مشابه با آنها می میرند احساس خوش بینی نمی کنند، بلکه در مورد اینکه آنها نسبت به سایر بیماران خوش شانس تر هستند احساس گناه می کنند زیرا بسیاری از بیماران دیگر پیش آگهی های به مراتب بدتری دارند. به طور معمول، بیماران برای این خوش شانسی نسبی که در مقایسه با دیگران دارند سپاسگزار هستند، اما آنها احساس سزاوار بودن برای آن را ندارند (به ویژه هنگامی که دیگران به شدت تحت تأثیر قرار می گیرند) و از این رو از اینکه برای داشتن شانس بهتر احساس خوشحالی داشته و از پیش رفتن زندگی خود به شکل مثبت تر و سازنده تری لذت ببرند، احساس گناه می کنند. غیر معمول نیست بیمارانی که پیش آگهی های به مراتب مطلوب تری دارند، دست از زندگی عادی خود کشیده و منتظر بمانند تا ببینند آیا بیماری عود خواهد کرد یا خیر. آنها در این موقعیت احساس راحتی ندارند: "من می خواهم از شانس خود برای داشتن یک زندگی بهتر استفاده کنم." ما احساس می کنم این کار درستی نیست. (این احساس گناه در بین بازماندگان هولوکاست مشاهده شده است، آنها از اینکه زنده مانده اند و می توانند از موبت زندگی لذت ببرند احساس گناه می کنند در عوض آنها تمایل دارند تا با دیگر افرادی که از آن واقعه جان سالم بدر برده اند در جایی دور و بطور منفعل زندگی کنند).

7. واکنش پزشکان

واکنش های احساسی بیماران به تشخیص بیماری به طور قابل توجهی تحت تاثیر آنچه پزشکان به آنها می گویند و شیوه ای که این کار را از طریق آن انجام می دهند، قرار دارد. متأسفانهبیماران می گویند که تشخیص اغلب بیشتر یا کمتر از وضعیت واقعی است (بر اساس مشاهدات ما در مرکز جامع سرطان پوستUCSF اکثر بیماران ادعا می کنند که هنگام بحث با پزشک خود در مورد پیش آگهی ها، تصور می کنند که تشخیص دقیق نیست). شیوه رفتار یا لحن مورد استفاده پزشکان نیز بر واکنش بیمار تاثیر می گذارد. به عنوان مثال، پزشک ممکن است در لحن صدای خود و استفاده از زبان بدنش طوری نشان دهد که گویا نتیجه تشخیص بسیار تاسف بار است، در حالیکه اطلاعات بازگو شده نشان می دهد وضعیت بیمار مطلوب تر از چیزی است که از رفتار پزشک برداشت می شود.

یک جنبه از نقش بیمار خوب مطابقت با انتظارات (واقعی یا تصور) پزشکان است که در نتیجه آن بیماران از تعامل صحیح با پزشکان، با تصوراتی که در مورد نوع واکنش احساسی مورد انتظار و مورد نظر دارند، باز می مانند. به عنوان مثال، پزشکی که با بیمار با لحنی تشویق کننده صحبت می کند به طور ناخودآگاه بیان می کند که بیمار فقط باید خوش بین باشد. یا پزشکی که تلاش می کند با تاکید بر جدی بودن تشخیص، بیمار را تحت تاثیر قرار دهد، می تواند به طور غیرمستقیم بیان کند که نگرانی ضروری است یا حداقل مناسب تر از خوش بینی است. در چنین مواردی، واکنش های عاطفی بیمار می تواند توسط این پیام ها تحت تاثیر قرار گیرد، که منجر به واکنش های کمتر از حد معمول و واکنش های بیش از حد نسبت به تشخیص می شود.

نکته بحث فوق این نیست که دستیابی به پاسخ متعادل و متوازن تقریبا غیرممکن است؛ بلکه در واقعنکته قابل توجه اینجاست که بسیاری از بیماران در این زمینه علیرغم چالش ها و موانع متعددی که وجود دارد، واکنش مناسبی از خود نشان می دهند. از سوی دیگر، بیماران زیادی نیز وجود دارند که به دلیل مشکلات بحث شده در بالا، واکنش های عاطفی مناسبی را تجربه نمی کنند و بنابراین وضعیت سلامت روانی آنها به خطر می افتد. هنگامی که بیماران بیش از حد واکنش نشان می دهند، در مقایسه با زمانی که به واقعیت موقعیت پزشکی خود آگاه هستند،با اضطراب و افسردگی بیشتری زندگی کرده و ممکن است برای انجام اقدامات لازم جهت بهبودی خود احساس بی فایدگی یا ناامیدی کنند (به عنوان مثال، دریافت درمان های پزشکی لازم، پیگیری درمان و مراقبت و یا با تغییر در سبک زندگی یا عادات بهداشتی خود که می تواند منجر به تقویت ایمنی بطور مثبت شود). هنگامی که بیماران واکنش های کمتر از معمولی به تشخیص بیماری دارند، احساساتی که به طور طبیعی با تشخیص عوامل تهدید کننده حیات برانگیخته می شوند را سرکوب می کنند، به طوری که فرآیند کار با آنها از طریق دریافت حمایت های عاطفی به طور جدی با مانع روبرو می شود.

پزشکان به طور قابل ملاحظه ای می توانند با آگاهی بیشتر از عوامل متعددی که بیماران را در معرض واکنش های بیش از حد و یا واکنش های کمتر از معمول قرار می دهند و با بحث در مورد این عوامل با بیماران خود، به آنها کمک کنند، ارجاع به یک مشاوره روانی در برخی مواقع ضروری است. در بخش پایانی، در مورد بعضی از روش هایی که پزشکان می توانند برای دستیابی به یک واکنش متناسب و متعادل به بیماران کمک کنند، بحث خواهیم کرد.

چگونه پزشکان می توانند کمک کنند

مهم ترین قاعده کلی این است که پزشکان باید در مورد تشخیص ملانوم در بیمار خود همان نگرشی را اتخاذ کنند که به طور مطلوب برای بیمار تطبیق پذیر باشد. این بدان معنی است که پزشکان باید در موضع، رفتار و اطلاعاتی که ارائه می دهند، وضعیت پزشکی بیمار را به دو صورت بیان کنند: تشخیص یک تهدید جدی است که باید به طور جدی مورد توجه قرار گیرد و بیمار باید در مورد آن احساس نگرانی پیدا کند، با این حال شانس بهبود کامل وجود دارد و داشتن احساس امید و خوش بینی نیز ضروری است. در حالت ایدهآل، پزشک درجه ای از نگرانی را متناسب با وضعیت بیمار به او انتقال می دهد، اما از سوی دیگر بیان می کند که یک نتیجه خوب قابل تحقق است.

با اتخاذ موضعی که نه تهدید تشخیص بیماری را به حداکثر می رساند و نه آن را بی اهمیت جلوه می دهد، پاسخ پزشک با درجه این تهدید مطابقت دارد و بدین ترتیب مدل سازی پاسخ دهی به گونه ای است که برای بیمار و سلامت روانی او متناسب است. بیماران اغلب به دنبال راهنمایی پزشکان خود در نحوه برخورد با یک مشکل پزشکی هستند. یکی از دلایل این امر این است که پزشکان اغلب نشان می دهند که در برابر خطر بوجود آمده در اثر تشخیص سرطان نوعی قدرت منحصر بفرد دارند که بیمار می تواند در رابطه پویای میان پزشک و بیمار این قدرت را قرض بگیرد. به عنوان مثال، هنگامی که پزشک نشان می دهد مواجهه با احتمال مرگ ناراحت کننده نیست، بیمار نیز در اغلب موارد نشان می دهد که قدرت درونی بیشتری برای مواجهه با این احتمال دارد. از سوی دیگر، اگر پزشک از بحث در مورد این موضوع اجتناب کند و تلاش کند تا آن را نادیده بگیرد، به بیمار این پیام را می رساند که موضوع بیش از حد تهدید کننده است و بیمار تمایل دارد از آن جلوگیری کند ... خصوصا در تعامل با پزشک. پویایی با توجه به امید و خوش بینی مشابه است. اگر پزشک به گونه ای عمل کند که تشخیص سرطان به مثابه حکم مرگ است، دلایل منطقی بیمار برای امید و خوش بینی در معرض خطر قرار می گیرد. اگر پزشک به گونه ای عمل کند که آسیب عاطفی در اثر تشخیص باید ویرانگر باشد، بنابراین منابع قدرتدرونی بیمار برای مقابله با بیماری به طور ضمنی به چالش کشیده می شود.

این نکات مخصوصا برای اطلاع دادن به بیماران درباره تشخیص ملانوم بدخیم مهم است. از یک سو، بسیاری از بیماران از عواقب ناگوار ابتلا به ملانوم آگاهی دارند و فرض می کنند که این بدترین نوع سرطان است. برای سایر بیماران نیز، صرفا کلمات "سرطان" یا "بدخیمی" به معنای حکم مرگ است. از سوی دیگر، بسیاری از بیماران این تشخیص را صرفا ابتلا به سرطان پوست تعبیر کرده و فرض می کنند که با برداشت موضعی تومور بیماری قابل درمان است. به همین علت، لازم است تا پزشکان، خطر بالقوه ملانوم را به دلیل امکان متاستاز و همچنین این واقعیت که در اکثر موارد ملانوما متاستاز نکرده است، برای بیماران توضیح دهند.بیمارانی که ابتلا به سرطان پوست اخیرا در آنها تشخیص داده شده اغلب در می یابند که هیچ راهی برای دانستن اینکه آیا ملانوم آنها متاستاز یافته و یا دوباره عود می کند یا نه، وجود ندارد. با توجه به کمبود دانش آنها در مورد سرطان، آنها تصور می کردند که عملکرد متاستاز می تواند به این سوالات پاسخ دهد. آنها سپس در می یابند (اگر توسط پزشک خود و از طریق مطالعه به درستی راهنمایی شوند) محل، ضخامت و سطح مورد حمله قرار گرفته در ضایعات پوستی اولیه، می تواند احتمال متاستاز و گسترش سلول های سرطانی را تعیین کند. بنابراین، آنها در یک عدم اطمینان عمیق و بی قید و شرط در مورد این که آیا زنده خواهد ماند، حیات برای آنها ادامه پیدا می کند یا اینکه از بین می روند، باقی می مانند (سنجش نحوه واکنش احساسی به این وضعیت)، آمار مربوط به این موارد مشابه است. همانطور که همه ما می دانیم، بطور قطع نمی توان گفت که برای هر بیمار چه اتفاقی خواهد افتاد، آنچه می توان گفت تنها این است برای درصد معینی از بیماران با وضعیت مشابه چه اتفاقی افتاده است. بیماران اغلب می گویند احساس می کنند که در یک بمب ساعتی نشسته اند و نمی دانند که چه زمانی از بین خواهند رفت، این زمان است که به خوبی همه چیز را مشخص خواهد کرد. در عین حال، آنها باید دریابند که چگونه احساس کنند، چطور فکر کنند و چه کاری باید انجام دهند. چالش آنها واکنش نشان دادن به شیوه ای است که وضعیت روانی آنها را که بعد از تشخیص ابتلا به سرطان پوست به شدت نامید شده اند، بهبود بخشد.

کلمات کلیدی: