درمان مشكلات جنسى زنان مبتلا به سرطان

Treatment of Sexual Problems in Women with Cancer

در اين جا پاسخ به بعضى پرسش هاى شما، در مورد ارتباطات جنسى و مقاربت، سرطان و دريافت كمك هاى لازم در مورد آن ها را مى دهيم، و ضمن ارائه بعضى توصيه ها، از شما مى خواهيم كه ديگر سوالات خود را با تیم درمانى سرطان درميان بگذاريد.

یائسگی زودرس در زنان مبتلا به سرطان:

گاهى بر اثر درمان ها، يائسگى زودرس پديدار شده و گُرگرفتگى (خصوصاً در شب ها) از شايع ترين عوارض آن مى باشد. بعضى زنان ممكن است خود تمايل جنسى چندانى نداشته باشند (هر چند كه علت آن كم خوابى و استرس باشد) و تنها به دليل كمبود هورمون ها (عامل اصلى مشكلات جنسى بعد از انجام درمان ها) نباشد. کمبود هورمون ها موجب درد، خشكى و باريكى واژن مى شود.
هورمون هاى زنانه به صورت قرص و يا "برچسب"، مى توانند به رفع خشكى واژن و يا گُرگرفتگى كمك كنند، اما چون استروژن، موجب بازگشت سرطان پستان، رحم و يا احتمالاً تخمدان مى شود، پزشكان تمايل زيادى به تجويز آن ها ندارند. (قرص ها، و يا ژل هاى محتوى استروژن هم وجود دارد كه مستقيماً در واژن گذارده مى شوند) كه در قسمت خشكى واژن توضيح داده میشود. از قرص و کپسول هاى حاوى هورمون ها بايد در كمترين دوره زمانى و با پايين ترين "دوز" ممكن دارای كارايى استفاده نمود. برخى داروها هم با كنترل سيستم عصبى، مى توانند به شما در کنترل گُر گرفتگی ناشی از كمبود استروژن كمك نمايند. اين قرص ها ضد افسردگى بوده و باعث جذب مجدد"  سرتونين "مى گردند. از قبيل:
Venlafaxine  (Effexor)
Fluoxetine  (Prozac)
Paroxetine  (Paxil)
اگر گر گرفتگى ملايم باشد، با انجام ورزش و تكنيك هاى "خود آرام سازى" ... و تغييرات جزئى در محيط زندگى مى توان با آن كنار آمد.

(Lubricants) روان كننده ها:

درمان هاى سرطان، از ميزان ترشح روان كننده هاى طبيعى بدن و واژن به ميزان زيادى مى كاهند. براى انجام مقاربت، شما نياز به روان كننده اضافه داريد (از نوعى كه پايه آب باشد) و معطر نبوده، بى رنگ باشد، و ضداسپرم نباشد ( از مصرف ژل هاى گياهى مثل آلوِئرا، ... خوددارى كنيد)، از ژل هاى گرم كننده اجتناب بنماييد. وازلين، كرم هاى پوستى ... و كلاً كرم هايى كه از نفت ساخته مى شوند، انتخاب خوبى براى روان كردن واژن نمى باشند ( چونكه نه تنها ممكن است عامل عفونت قارچى شوند، بلكه لايه لاتكس كاندوم را هم تخريب مى نمايند). در ضمن از كاندوم ها و ژل هاى محتوى نانوکسينول ٩ (كه يك ماده ضد اسپرم است که باعث تحريك واژن می شود)، استفاده ننماييد. حتى اگر هر دو سه روز از نرم كننده واژن استفاده مى كنيد، حتماً قبل از مقاربت، از روان كننده مناسب بهره مند شويد.

مرطوب كننده هاى واژن:

با افزايش سن از انعطاف پذيرى و رطوبت واژن كاسته مى شود. درمان هاى سرطان و يا جراحى هاى پيشگيرى (مانند خارج سازى تخمدان)، اين روند را سرعت مى بخشند. مرطوب كننده هاى واژن غير هورمونى بوده و بايد چند بار در طول هفته مورد استفاده قرار بگيرند تا سلامت و نرمى واژن حفظ بشود. (نه تنها براى سهولت "نزديكى"، بلكه براى راحت تر شدن انجام معاينات زنانه)، و چنانچه در هنگام خواب استفاده شوند تاثير بهترى خواهند داشت.( اين مرطوب كننده ها، با روان كننده هاى واژن متفاوت بوده و معمولاً براى ارتباط جنسى به كار برده نمى شوند) ژل هاى محتوى ويتامين "اى" هم براى اين كار مناسب هستند (امكان آلودگى و لكه بر روى لباس زير دارد).

استروژن هاى مخصوص واژن:

براى درمان آتروفى واژن (خشك شدگى و عدم انعطاف)، استروژن هاى موضعى و يا خوردنى، براى اغلب زنان بعد از يائسگى تجويز مى شود، اما براى زنان معالجه شده از سرطان، موجب بروز اشكالات بعضاً جدى خواهد شد. هر چند ميزان جذب آن به جريان خون ناحيه تناسلى و واژن، اندك خواهد بود، اما قبل از استفاده حتماً با پزشك آنكولوژيست خود (فوق تخصص درمان سرطان) تماس و با وى مشاوره لازم را داشته باشيد.

دستيابى به اوج لذت جنسى (ارگاسم) بعد از درمان سرطان:

همه كسانى كه قبل از درمان تجربه "ارگاسم" داشته اند، بعد از درمان هم، مى توانند آن را "تجربه" نمايند. اگر شما از "ناز و نوازش و تماس" لذت مى بريد، اما دستيابى به ارگاسم برايتان دشوار است، بايد چيزهاى جديدى را تجربه كنيد كه شما را بيشتر "تحريك و هيجان زده" مى نمايند. در اين جا ما چند پیشنهاد به شما مى دهيم كه ممكنست كمك كننده باشند:

• در حين مقاربت، وضعيت هاى ديگر و اشخاصى ديگر (چيزى را كه قبلاً هرگز تجربه نكرده ايد) و يا خاطره جنسى خوبى از زمانهاى قبل را تصور و رويا پردازى نماييد.
• در حين ارتباط جنسى، وضعيت پاهاى خود را تغيير دهيد (بعضى زنان با پاهاى گشاده و انقباض ماهيچه هاى ران خود به ارگاسم مى رسند، وبعضى ديگر ترجيح دارند كه ران هاى خود را به هم فشار دهند).
• از شريك جنسى خود بخواهيد كه به ملايمت پستان هاى شما را نوازش كرده و اعضاء تناسلى بيرونى شما را لمس نمايد.
• ماهيچه هاى واژن و "فرج" خود را در حين انجام مقاربت، دائماً منقبض و منبسط نماييد (ريتم اين كار را مى توانيد با دم و باز دم تنفس خود تنظيم نماييد).

درد در هنگام نزديكى جنسى مهبلى (واژينال):

يك مشكل شايع براى زنان در هنگام ارتباط از طريق "فرج"، درد مى باشد كه اغلب به علت تغييرات شكل و بافت واژن (بدليل عوارض جانبى درمان) مى باشد. اما گاهى وقت ها درد ديگر نواحى بدن نيز باعث مى شود كه نتوان حین "فعالیت جنسی" تمركز لازمه ارگاسم را داشته باشند.

• درد غير تناسلى:

اگر در ناحيه اى غير از اعضاء تناسلى احساس درد داريد، توصيه هاى زير را به کار گیرید:
١- ارتباط جنسى را در ساعاتى از روز انجام دهيد كه معمولاً درد كمترى داريد.
٢- "وضعيت هايى" را براى انجام نزديكى (سكس) اتخاذ نماييد كه كمترين فشار را بر قسمت هاى مجروح و يا متورم بدن شما دارد.
٣- بر احساسى كه داريد و لذت و شور و هيجان خود تمركز نماييد.

• درد در اعضاء تناسلی:

يكى از ديگر عوارض درمان هاى سرطان، درد در اعضاء تناسلى است، و اين درد مى تواند هنگام مقاربت، در بافت هاى اطراف، مثل مثانه و يا راست روده باشد. گاهى واژن به دليل پرتو درمانى و يا جراحى، تنگ و كوتاه شده است، (هرچند عامل اصلى اين تغييرات، هورمون ها هستند)، و ترشحات طبيعى خود را ندارد، در نتیجه مقاربت دردناك و مشكل شده، و با احساس سوزش و يا ايجاد زخم هاى "سطحى" همراه است. ضمناً احتمال عفونت مجارى ادرارى (به طور مكرر)، دور از ذهن نخواهد بود. در صورت داشتن اين دردها، شايد توجه به موارد زير، كارساز باشد:

• بدون شرمسارى، حتماً اين مسائل و مشكلات را با تیم درمان سرطان در ميان بگذاريد.
• قبل شروع نزديكى، حتماً مطمئن شويد كه به شدت و ميل، خواهان مقاربت مى باشيد.
• اطراف واژن و دهانه آن را با مقدار زيادى از يك روان كننده مناسب، چرب و مرطوب سازيد.
• اگر هر گونه "تماس" شما را ناراحت و يا موجب درد مى شوند، قبلاً شريك جنسى خود را مطلع سازيد.
• براى مقاربت از راه واژن، "وضعيّتى" را انتخاب نماييد كه بتوانيد ميزان "دخول" قدرت ضربات و "سرعت" را كنترل نماييد.

‏ تمرينات كگلز (Kegel):

درد ايجاد شده در هنگام نزديكى "مهبلى" (واژينال)، باعث مى شود كه زنان بطور ناخود آگاه، ماهيچه هاى كف لگن و يا واژن خود را منقبض نموده و در نتيجه "دخول" دشوارتر و درد آن شديد تر خواهد شد. در اين جا تمرينات دكتر كگلز را به شما ياد مى دهيم. يعنى آموختن توان كنترل و قدرتمند سازى ماهيچه هاى كف لگن، كه به ادراك درد و نحوه فائق آمدن بر آن كمك میکند:
تحقيقات نشان داده اند زنانى كه از قدرت "ماهيچه اى لگن" خوب و بالايى برخوردار بوده اند، از واكنش هاى تحريك شدگى (براى ارتباط جنسى مشتاقانه) بسيار بهترى برخوردار بوده اند. پايه تمرينات كگلز، منقبض كردن ماهيچه هاى واژن و نگه داشتن آن به مدت ٣ تا ٦ ثانيه و سپس، رها سازى (انبساط) آن ها، به مدت ٣ تا ٦ ثانيه، و مجدداً تكرار اين الگو، است. آنقدر اين كار را انجام دهيد كه احساس خستگى نموده و حس كنيد كه ديگر قادر به سفت و محكم كردن اين ماهيچه ها نيستيد. احتمالاً، با ٥ تا ١٠ مرتبه انجام اين "ورزش"، كار را شروع مى كنيد و با گذشت زمان، به تدريج تعداد دفعات را تا مثلاً، ٢٥ مرتبه بالا برده، و وقتى به اين "قدرت" رسيديد، دو باره با ٥ تا ١٠ مرتبه شروع به "تمرين" نموده، اما زمان "انقباض و رهايى" را به ٦ تا ١٠ ثانيه افزايش مى دهيد (دوباره، تدريجاً تا ٢٥ مرتبه)، و اين كار را دو مرتبه در روز انجام دهيد (افراد اطراف شما، اصلاً متوجه اين "تمرينات ويژه، نخواهند گرديد).
به همراه بهبود و بهتر شدن "تحريك شدگى" اين تمرينات موجب ارتقاء كيفيت مقاربت و لذت حاصل از آن شده (براى هر دو نفر شريك جنسى)، و در حين مقاربت، "اين انقباض و رها سازى" موجب تمركز بيشتر زنان بر "احساس افزايش يابنده به وجود آمده از تماس جنسى" گرديده و مرد شريك جنسى هم اين "حركات" واژن را به خوبى حس كرده، و بر هيجان هر دونفر بسيار افزوده مى گردد.

استفاده از "گشاد كننده" هاى مخصوص واژن:

يك ديالتور گشادكننده (اتساع دهنده) واژن، لوله اى لاستيكى و يا پلاستيكى است كه براى افزايش قابليت "كشسانى" يا انعطاف و اتساع "لوله" واژن به كار گرفته مى شود. اين وسيله براى يادگيرى "چگونگى آرامش بخشى" به ماهيچه هاى واژن (به همراه تمرينات كگلز) بسيار موثر است (اگر زنى هم احساس كند كه اصلاً تمايلى براى ارتباطات جنسى ندارد، باز هم، بايد واژن خود را براى بررسى هاى ساليانه مورد لزوم معاينات پزشكى زنان، "باز" نگه دارد)، اين ابزار بايد بعد از پرتو درمانى به گردن رحم، يا واژن، يا كلاً ناحيه لگن، به كار گرفته شود ( ٣ مرتبه در هفته و هر بار حداقل به مدت ١٠ تا ٢٠ دقيقه) ، تا از بسته شدن واژن و تنگى آن پيشگيرى شود. احتمالاً، اين كار براى تمامى مدت باقى مانده از عمر، بايستى انجام شود. براى بهتر شدن عملكرد ديالتور، انجام دستورات و رعايت ترتيبات زير الزامى است:

• گشاد كننده (ديالتور) را با يك ژل روان كننده (بر پايه آب)، روان سازى نماييد.
• در زمانى كه مى دانيد حداقل، ١٥ دقيقه وقت تنهايى و خصوصى داريد، در رختخواب به پشت دراز بكشيد و به ملايمت و آهستگى ديالتور را به داخل واژن خود بلغزانيد. اگر احساس "تنگى" در واژن داريد، ديالتور را ثابت نگه داشته و تمرينات كگلز را همان موقع مرتباً انجام دهيد.
• زمانى كه ماهيچه هاى كف لگن شما خسته شد، واژن شُل و گشادتر شده و شما قادريد كه ديالتور را بيشتر به سمت داخل فشار بدهيد (ممكن است كه لازم شود كه شما اين كار را بارها، يا براى روزهاى متوالى انجام دهيد، تا بتوانيد ديالتور را در واژن خود" جاسازى" نماييد).
• قبل از بيرون آوردن آن (در هر نوبت) ، ديالتور را به آرامى به جلو و عقب حركت دهيد و بعد آن را با انجام دواير بزرگترى بچرخانيد، تا هم در عمق و هم پهنا اتساع ايجاد شده باشد.
• بعد از اتمام كار، پس از بيرون آوردن ديالتور را با آب گرم و يك صابون "ملايم" ( جهت پيشگيرى از عفونت و نيز ايجاد حساسيت و تحريك) شستشو دهيد.

معمولاً يك ست (دست) از ديالتور ها وجود دارد ( شايد بعضى ها فقط با يك ديالتور، بتوانند كار خود را انجام دهند)، اگر مجموعه را در اختيار داريد، با كوچكترين اندازه، اقدام به "گشادسازى" نموده و به تدريج سايز را بزرگتر بنماييد.
استفاده مرتب و مدام از ديالتورها (بعد از بهبودى نسبى از جراحى و پرتو درمانى) بسيار لازم است، تا واژن به شكل و فرم تقريبى خود باقى بماند (در مورد سايز مورد نظر خود، با پزشك زنان و زايمان و يا پزشك آنكولوژيست گفتگو نماييد)

جنبه هاى خاصّ بعضى درمان های سرطان:

‏ ایلئوستومی، یوروستومی، کولوستومی:

يك اُستومى، وسيله لوله مانندى است كه در يك منفذ ايجاد شده در شكم ( استوما) به وسيله جراح، كار گذارده مى شود تا بتوان مواد زايد را از آن راه (از بدن) به خارج از بدن انتقال داد. (اوروستومى، براى خارج سازى پيشاب يا ادرار و كولوستومى و ايلئوستومى، براى خارج سازى مواد زائد و مدفوع از بدن مى باشد) و كيسه هايى نيز به آن ها متصل شده و پس از جمع شدن مواد، از طريق دريچه هاى مخصوص مى توان آن ها را تخليه، و با شستشو، به جاى خود برگردانيد. براى كاستن از "اثرات" آن ها بر زندگى جنسى خود، هميشه دقت كنيد كه قبل از مقاربت آن ها را خالى كنيد، با پوشش هاى مخصوص استومى (از فروشگاه لوازم پزشکی)، آن ها را بپوشانيد تا كمتر "پزشكى" به نظر بيايد، يا در هنگام "نزديكى" يك تى شرت يا زيرپيراهنى به تن داشته باشيد، ويا مى توانيد با قرار دادن يك بالش كوچك بر روى استومى، از فشار اضافه بر آن بكاهيد. كيسه هاى استومى كوچك و با حجم كم هم براى موارد "ويژه" موجود مى باشد.

‏خارج سازی حنجره، يا جراحى حلق (براى درمان سرطان):

در اين جراحى بعلت از دست رفتن تارهاى صوتى، توان صحبت كردن و ايجاد اصوات از دست می رود و تنفس از طريق يك "استوما" كه در جلو گردن كار گذاری مى شود، انجام پذير خواهد بود. با پوشش هاى فيلتر مانند ويژه روى آن را مى پوشانند تا از ورود گرد و غبار (به علت عدم تنفس از مسير بينى) و نيز "ديده شدن" موكوس خارج شده از ريه ها، پيشگيرى شود. با بستن يك روسرى، دستمال گردن، بلوز يقه اسكى ، ... مى توان آن را از انظار پنهان داشت. براى کاهش بوی آزار دهنده تنفس (خصوصاً در هنگام مقاربت)، بهتر است از خوردن غذاهاى تند و تيز و يا استفاده از سير و پياز، اجتناب نماييد.

آسيب هاى سر و صورت (طی درمان سرطان):

در انجام بعضى از درمان ها، استخوان ها و يا بافت قسمت هايى از سر و گردن آسيب مى بيند، و مممكن است بر تصوير شما از خود تاثير زيادى بگذارند و شما ديگر خود را جذاب ندانيد، و ذهنيت شما را از ميزان خواستنى بودن شما، خدشه دار سازد. اما، امروزه با تكنيك هاى شگرف و پيشرفته جراحى پلاستيك و پيوند پوست، و انواع اندام هاى مصنوعى (كاملاً همرنگ بدن)، باز سازى نسبى سر و صورت به راحتى انجام شده و تا مقدار زيادى ترميم امكان پذير مى باشد.

دست و پاهاى مصنوعى:
براى مفيد فايده بودن بعضى از درمان ها، شايد لازم شود كه دست و يا پا (ويا قسمتى از آن ها) قطع شوند، و اين ممكن است بر زندگى جنسى شما تاثير گذار باشد. با همكارى شريك جنسى و نيز استفاده از چند بالش، و اتخاذ "وضعيّت" هاى مختلف و خاص، كه با شرايط شما منطبق باشد، ارتباط جنسى مشكل ساز نخواهد بود.

داشتن احساس خوب در مورد شخص خود و نيز ارتباط و اميال جنسى:
بعد از درمان سرطان، تمركز و فكر دائم و ... در مورد قسمتى از بدن فرد كه تغييرات بعضاً عمده هم داشته است، كاملاً عادى است. اما با تسلط بر خود و تصميم جدى، سعى كنيد با شريك جنسى خود گفتگو هاى صميمانه داشته و به تفاهماتى دست یابيد. اگر چه برای اینکه شما و شريك جنسى شما، در همه موارد توجيه شوید، نیازبه تلاش و كوشش فراوان است، اما بدانيد كه ارتباط جنسى و احساسات ناشى از آن ها هميشه بر قرار خواهند ماند. (به قسمت سرطان، مقاربت و بدن زنان، در سايت مراجعه نماييد).
مثلاً بر اثر شيمى درمانى، اغلب موهاى فرد به طور كامل مى ريزد (همچنين ابروها، مژه ها و ساير موهاى بدن)، كه همه به طور مصنوعى موجود هستند و مى توانيد از آن ها بهره مند شويد. از كلاه هاى مختلف، روسرى هاى رنگين، ... استفاده كنيد. شيمى درمانى باعث مى شود كه پوست خشك و تيره يا خيلى سفيد و رنگ پريده به نظر بيايد، در مورد آن ها با شريك جنسى خود گفتگو كنيد تا به تفاهم برسيد. از تیم درمان سرطان سوال كنيد و از تجارب متعدد آن ها در كاستن از اثرات اين عوارض، يارى بخواهيد.
كمبود وزن خود ويا وجود "كاتتر" در دستان خود را مى توانيد با پوشيدن لباس هاى مناسب پنهان کنيد، با اجازه پزشك از لوازم آرايشى مختلف استفاده كنيد.

تغيير افكار منفى به مثبت انديشى:
افكار شما مى تواند يك تجربه لذت بخش جنسى را خراب كند و يا برعكس آن را بسيار خاطره انگيز و دوست داشتنى نمايد. افكارى همانند: چه كسى زنى را با "يك " پستان مى خواهد؟ يا سوالات مشابه، اغلب ما، گاه گاه خود را مورد تحقير قرار مى دهيم، اما راه هايى براى تغيير اين افكار وجود دارد. سه فكر منفى غالب که در ذهنتان در مورد خود داريد را بنويسيد، و سپس براى مقابله با آن ها، به سه فكر مثبت  فكر كرده و بنويسيد ... . خواهيد ديد كه ديدگاه شما به تدريج متحول خواهد شد. اگر يك "عاشق" نمى تواند خود را قانع كرده (به خاطر ده ها خصوصيت خوبى كه شما از خود سراغ داريد) و شما را مثلاً با يك استومى بپذيرد، مطمئن باشيد كه فرد مناسب شما نبوده است، و شما خواهيد توانست ديگرى را با او جايگزين نماييد. كلاً افسردگى و حس پوچى بعد از درمان، بسيار شايع است، در اين مورد با تیم درمان سرطان مى توانيد گفتگو هاى خوبى داشته باشيد و مشورت بگيريد.

ارتباط خوب داشتن، كليد ساختن يك رابطه موفقيّت آميز است:

هميشه تشخيص و مطلع شدن از ابتلا به سرطان، براى يك زوج (هر دو نفر) خوف انگيز است و موجب غم و اندوه و استرس مى شود. در مورد ترس ها، نگرانى ها، ... و اضطراب و افكار خود با يكديگر گفتگو نماييد، به همديگر آرامش و اطمينان ببخشيد، اگر در راه ارتباط جنسى شما مشكلاتى پديدار شده، در مورد آن ها مثبت انديشى كنيد و جستجوگر روش هاى ديگر "نزديكى" باشيد. مهمترين نكته اين است كه شما بتوانيد زمان هايى را براى آرامش داشتن با يكديگر برنامه ريزى نماييد. گاهى نگرانى از ارتباط جنسى، مربوط به عدم اطمينان از ارضاء شدن شريك جنسى شما مى باشد. براى اطمينان از ميزان ظرفيت شما، براى "لذت بخشى جنسى"، مى توانيد خود را "نوازش و لمس" نماييد، و به اين وسيله مى توانيد دريابيد كه درمان هاى سرطان تا چه ميزان بر پاسخ هاى حسى و لمسى شما تأثير گذار بوده است. زمانى كه شما احساس آمادگى براى تماس جنسى و نزديكى با شريك جنسى خود داشتيد، زمان كافى و تنهايى لازمه را براى خود منظور داريد، از موزيك ملايم استفاده كنيد، فضا را تلطيف سازيد، شام هاى عاشقانه ترتيب دهيد (در مرتبه هاى اول "سكس" بعد از درمان، محدوديت هايى را براى اعمال جنسى قائل شويد، تا كم كم، با وضعيت فعلى خود آشنا شويد). مى توانيد از لمس و نوازش سراسرى بدن يكديگر لذت ببريد (از لمس سينه ها و يا اعضاء تناسلى خوددارى كنيد) ... و كم كم، حركات خود را در جلسات بعد گسترده تر نماييد ... "دخول" را براى زمانى بگذاريد كه هر دو طرف ارتباط جنسى، كاملاً "آمادگى" داشته و اشتياق داريد.
ممكنست روش هاى قبلى "مقاربت" كه شما به آن عادت داشته ايد و از آن لذت مى برده ايد، ديگر قابل انجام نباشند، اما، ديگر روش ها، مانند خوابيدن بغل به بغل و يا قرار گرفتن مرد در پشت بدن زن، مى تواند حتى لذت بخش تر هم باشد (مهم، حفظ ارتباط جنسى خوب و شاد و سلامت بخش است) ... . با استفاده از بالش هاى بزرگ و كوچك و تغيير و امتحان وضعيّت هاى مختلف، مطمئناً به طور تجربى به روش هايى كه با "رضايت" كامل دو طرف همراه است، دست پيدا می کنید. يادمان باشد كه هميشه و در هر حال، داشتن حس طنز و شوخى و مطايبه، به تلطيف فضا و انطباق يافتن با شرائط دشوار تحميل شده، كمك بسيارى میکند.

منبع: 2017 American Cancer Society

مترجم: نادر قطمیری، کارشناس زبان انگلیسی

بازبینی: سید سعید کسایی، فوق تخصص مدیکال آنکولوژی و هماتولوژی