اختلالات روانشناختی و عاطفی  بیماران مبتلا به سرطان مثانه

سرطان مثانه و سرطان کلیه از شایع ترین تومورهای مرتبط با مجاری ادراری در چین هستند. در مقایسه با سایر تومورهای بدخیم، میزان ابتلا و مرگ و میر در اثر سرطان مثانه / کلیه نسبتا پایین است، همچنین نرخ بقای پنج سال بیمار برای مبتلایان به سرطان مثانه (3/67 درصد) و سرطان کلیه (62 درصد) در سطح بالاتری از استاندارد قرار گرفته است. در نتیجه تمایل به ارزیابی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سرطان مثانه / کلیه، مانند حیات طولانی مدت، افزایش یافته است با این حال مشکلات روانی بیمارانی که ابتلا به سرطان مثانه/کلیه در آنها به تازگی تشخیص داده شده است، همچنان نامشخص است.

در واقع، بیماران مبتلا به سرطان مثانه / کلیه با تعدادی عوامل استرس زا، از جمله درد، خستگی، تغییرات جسمی و تغییر در عملکرد جنسی و ادراری مواجه می شوند. علاوه بر این، چالش های جدی فیزیولوژیکی، روانی و بین فردی در سال اول پس از تشخیص سرطان می تواند ظاهر شود. همه این خصوصیات منحصر به فرد ممکن است باعث بروز اختلالات روانی در این بیماران از جمله افسردگی، اضطراب و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) گردد که رایج ترین مشکلات روانشناختی در بیماران مبتلا به سرطان می باشد. با این حال، مطالعات بسیار اندکی با هدف ارزیابی افسردگی، اضطراب و PTSD در بیماران مبتلا به سرطان مثانه / کلیه انجام شده است. مهمترین مساله در اینجا این است که اختلالات روانشناختی می تواند منجر به اختلال در پاسخ ایمنی، طولانی شدن زمان بهبودی، مشکلات مرتبط با کنترل علائم بیماری، تحلیل رفتن قوا در طول درمان و احتمالا کاهش مدت بقا شود. بنابراین، غربالگری مستمر و منظم و مدیریت درست اختلالات روانی، یکی از جنبه های مهم انکولوژی بالینی در بیماران مبتلا به سرطان است.

نکته جالب توجه این است که شناسایی عوامل مرتبط با اختلالات روانی در بیماران مبتلا به سرطان و عوامل روانشناختی توجه زیادی را به خود جلب کرده است زیرا شناخت این عوامل می تواند از طریق اعمال مداخلات روانی مناسب باعث ارتقا روند درمان شود. اگر چه عوامل روانشناختی مختلفی به عنوان وامل پیش بینی کننده ابتلا به افسردگی، اضطراب و PTSD در بیماران مبتلا به انواع مختلف سرطان شناخته شده اند، مشکلات روانشناختی منحصر به فرد بیماران مبتلا به سرطان مثانه / کلیه ممکن می توانند موانع مهمی بر سر راه پیشگیری از بروز اختلالات روانی در این بیماران باشند. بنابراین، عوامل روانشناختی مرتبط با این بیماری، به منظور تعیین استراتژی های موثر برای پیشگیری از افسردگی، اضطراب و PTSD باید شناسایی شوند.

عوامل روانی-اجتماعی مرتبط با اختلالات روانی به عوامل درونی و بیرونی قابل تقسیم می باشند. در میان عوامل بیرونی/خارجی اغلب تحقیقات انجام شده حمایت اجتماعی را بر بهبود روانی و همچنین بهبود جسمی موثر دانسته اند و نشان داده اند که این عامل می تواند به عنوان یک بافر در برابر حوادث استرس زا در زندگی بیمار عمل می کند. در مقابل، انزوای اجتماعی و حمایت اجتماعی ناکافی منجر به ناامیدی، فشار روانی و بروز مشکل در برقراری ارتباط می گردد. با این حال، مطالعات ارتباط میان منابع مختلف حمایت اجتماعی و اختلالات روانشناختی را ارزیابی نکره اند و روشن نیست که کدام منابع حمایت اجتماعی، برای مبارزه با اختلالات روانی در بیماران سرطانی در اولویت قرار دارد. از سوی دیگر، عوامل روانشناختی مثبت توجه بیشتری را به خود جلب کرده است. مطالعه قبلی ما به بررسی تاثیر امیدواری، خوش بینی و خودکارآمدی عمومی بر افسردگی و اضطراب در بیماران مبتلا به سرطان دهانه رحم پرداخته است. امیدواری به عنوان تفکر هدفمند و حالت انگیزشی مثبت تعبیر می شو که شامل دو بخش است: هدفگذاری (ادراک فردی که می تواند در جهت دستیابی به اهداف و تلاش برای تحقق آنها بکار گرفته شود) و روش ها (توانایی یافتن مناسب ترین روش ها یا مسیرهای دستیابی به اهداف مورد نظر). امید یک عامل مهم در زندگی بیماران سرطانی است چرا که برای مثال می تواند به روند بهبود سرطان و کاهش افسردگی روانی کمک نماید. همچنین به نظر می رسد خوش بینی یک عامل پیش بینی کننده مهم برای اختلالات روانی در جمعیت بیماران مبتلا به سرطان است. این یک گرایش نسبتا پایدار است که انتظار داشته باشیم چیزهای خوب برایمان اتفاق بیفتد و نه چیزهای بد، به همین دلیل انتظار کلی برای بدست آوردن یک نتیجه مثبت می تواند تلاش های مستمر در دستیابی به هدف مورد نظر را افزایش دهد. در مقایسه با امید و خوشبینی، انعطاف پذیری در مطالعات بیشتری که بر روی افراد در معرض آسیب انجام شده، مورد توجه قرار گرفته است. انعطاف پذیری به ظرفیت فرد برای بهبود سلامت روان خود در شرایط حوادث تروماتیک اشاره دارد و میزان انعطاف پذیری بیماران می تواند بر وضعیت سازگاری روانی و اجتماعی آنها در واکنش به سرطان تأثیر بگذارد.

امید، خوش بینی و انعطاف پذیری برای بیماران سرطانی مفید است و هر یک از این ساختارها جنبه های مختلفی از منابع روانشناختی مثبت را نشان می دهند. با این حال، مطالعات کمی بویژه در مورد بررسی اثر یکپارچه و مستقل این عوامل بر اختلالات روانی بطور همزمان وجود دارد، همچنین به ندرت به رابطه حمایت اجتماعی و منابع روانشناختی مثبت در مبارزه با افسردگی، اضطراب و PTSD در روند مراقبت از یک بیمار مبتلا به سرطان پرداخته شده است. هدف این مطالعه بررسی و شناسایی میزان شیوع افسردگی، اضطراب و PTSD در بیمارانی که به تازگی مبتلا به سرطان مثانه/کلیه تشخیص داده شده اند و همچنین بررسی عوامل روانی-اجتماعی مرتبط با متغیرهای بالینی و جمعیت شناختی می باشد. در مطالعه حاضر، بطور ویژه منابع مختلف حمایت اجتماعی مورد بررسی قرار گرفته اند و تفاوت میان تاثیر عوامل مختلف یعنی امید، خوش بینی و انعطاف پذیری بر اختلالات روانی مشخص شده است.

سرطان اصطلاح استرس زایی است که معمولا باعث اضطراب، ناتوانی، ناامیدی و حتی مرگ می شود. سرطان از گروه بیماری هایی است که بر تمام  جنبه های زندگی بیمار تاثیر می گذارد، بنابراین بیشترین ترس از بیماری که تا به حال شناخته شده است مربوط به ترس از سرطان است. استرس مرتبط با تشخیص سرطان ممکن است مشکلات جدیدی را ایجاد کرده و مشکلات موجود را تشدید کند که باعث پیچیدگی های بیشتری در زندگی فرد مبتلا به سرطان خواهد شد. سرطان چیزی فراتر از یک وضعیت سلامتی است. وضعیت عاطفی فرد هنگام ابتلا به سرطان مانند تجربه هیجان انگیز سوار شدن روی یک ترن هوایی است که با احساساتی چون ترس، استرس و عدم اطمینان در مورد آینده همراه است (کلینیک کالم، 2014). گرچه در حال حاضر ما در عصر فناوری های پیشرفته زندگی می کنیم، اما هنوز هم ابتلا به سرطان باعث می شود که بیمار احساس درد و رنج بیشتری داشته باشد. این رنج ها و ترس ها، به خصوص اگر درمان سرطان به جراحی های گسترده نیاز داشته باشد که موجب تحریک شدید، اختلال در تصویر بدن و عوارض جانبی موثر بر رضایت از زندگی و سلامت عمومی بیمار شود، حتی می تواند به اندازه بیشتری مخرب باشد. سرطان مثانه به عنوان نوعی از سرطان در نظر گرفته می شود که نیاز به جراحی های گسترده دارد و پس از آن یک تغییر دائمی در شکل دفع ادرار به عنوان یک فرآیند فیزیولوژیکی پایه ای پدید می آید. این بیماری هفتمین سرطان شایع در مردان در سراسر جهان محسوب می شود، اما شایع ترین سرطان در مصر به حساب می آید که به طور عمده با ابتلا به شیستوزمیازیس یا بیلارزیا (بیماری است که از نوعی کرم انگلی به نام کپلک خون با نام علمی شیستوزوما ایجاد می‌شود) که از بیماری های فراگیر در مناطق حاشیه رود نیل می باشد در ارتباط است (خالد، 2013؛ مایکل و همکاران، 2015). ارتباط میان شیستوزمیازیس و سرطان مثانه و مجاری ادراری ابتدا توسط فرگوسن در سال 1911 در مصر مطرح گردید. سرطان مثانه و مجاری ادراری قبلا حدود 31 درصد از کل موارد ابتلا به سرطان در مصر را تشکیل می داد که در سال های اخیر به 12 درصد کاهش یافته است (گودا و همکاران، 2007). سرطان مثانه با چندین عمل جراحی با توجه به مرحله بیماری و اندازه تومور، از اعمال جراحی موضعی تا سیستکتومی رادیکال که اغلب شامل انحراف جریان ادرار است، درمان می شود. شیوه های مختلف جراحی تغییر جهت ادرار می تواند از استفاده از استوم شکمی (به منظور انحراف مجاری ایلئال) برای برطرف کردن مشکل بی اختیاری ادرار تا عمل جراحی جایگزینی مثانه را در بر گیرد (باسکارت، 2010). این وضعیت می تواند طولانی مدت، غیر قابل برگشت و غیر قابل درمان باشد و منجر به بروز عوارضی گردد که محدودیت های عمده ای را برای فرد ایجاد کرده و توانایی های او را تحت تاثیر قرار می دهد.

علاوه بر مشکلات ذکر شده، بیماران باید با مشکلات متعددی در مسیر سرطان از جمله مشکلات موجود در مراحل تشخیص، درمان و عوارض پس از درمان دست و پنجه نرم کنند. این یک شرایط استرس زای بی حد و مرز است که بیماران باید آن را پشت سر بگذارند (محمد و همکاران، 2012). امروزه هدف کلی هر روش درمانی عبارتست از: ریشه کن کردن بیماری، افزایش طول عمر بیمار و حفظ سطح قابل قبول کيفيت زندگی بیمار (علی و همکاران، 2015). رضایت از زندگی و رفاه عمومی به عنوان عوامل پیش بینی کننده کیفیت زندگی در نظر گرفته می شوند که رضایت از وضعیت سلامتی مهم ترین پیش بینی کننده رضایتمندی از زندگی است و در نتیجه اهمیت بسزایی در سلامت عمومی دارد (تات و فورچیمر، 2002؛ والی و همکاران، 2006؛ صابر، 2014). اکنون مهم است که عوامل پیش بینی کننده کیفیت زندگی که قادر به ارزیابی اثربخشی مداخلات درمانی می باشند را مور بررسی قرار دهیم. بنابراین بطور ویژه، بسیار مهم است که رضایتمندی زندگی و سلامت عمومی بیماران مبتلا به سرطان مثانه که تحت عمل جراحی سيستکتومی راديکال و یا انحراف جهت مجاری ادراری قرار گرفته اند را ارزيابی کنيم، زيرا آشکار است که هر چه بيشتر بيمار سطح رضایتمندی بالاتری داشته باشد، میزان انعطاف پذیری او افزایش یافته و احساس بهبود و ارتقا وضعیت سلامتی باعث می شود که بیمار دوره درمان را با سطح بالاتری از پایبندی و انطباق پذیری پشت سر بگذارد. علاوه بر این، این بیماران بویژه آنهایی که نیاز به اقدمات مراقبتی طولانی مدت از جمله تعویض کیسه های دفع ادرار یا مراقبت از استوما دارند، می توانند از طریق اصلاح سبک زندگی علائم ناخوشایند تجربه شده در مابقی عمر خود را با کمترین میزان آسیب تحت کنترل خ درآورده و بر این علائم غلبه کنند (استوداگ و زنکریکی، 2015).

در سال های اخیر، کیفیت زندگی در طول بقا به عنوان مهم ترین در درمان و مدیریت درمان افراد مبتلا به سرطان در نظر گرفته می شود. در نتیجه، به نظر می رسد لازم است تا از یک رویکرد چند رشته ای به سمت یک رویکرد یکپارچه برای توانبخشی بیماران حرکت کنیم. ضروری است تا قسمتی از این توانبخشی بر اساس واکنش های احساسی بیماران نسبت به بیماری و درمان، تعیین شود. به نظر می رسد یک مدل مفید برای بیماران مبتلا به بیماری های مزمن دیگر و یا بیماران مبتلا به انواع دیگر سرطان می تواند به همان اندازه برای بیماران مبتلا به سرطان مثانه قابل استفاده باشد. من در طول کار خود با بیماران مبتلا به سرطان متوجه شدم که پس از مواجهه با ترس اولیه از مرگ، تمام بیماران به معضلات پیش روی خود واکنش های کلیشه ای و قابل پیش بینی  (الگوهای احساسی رفتار) نشان دادند. مشخص شد که این واکنش ها بر اساس میزان تاثیر بیماری یا درمان بر سبک زندگی آنها، تعیین می شود. استفاده از روش های درمانی رایج مانند جراحی، رادیوتراپی و شیمی درمانی، برای بیماران مبتلا به سرطان چنانچه امکان درمان قطعی وجود نداشته باشد، به افزایش نرخ بقای آنها کمک می کند. در واقع، ما می توانیم بسیاری از آنها را به عنوان ابزارری برای کمک به بیمار در نظر بگیریم. تغییر الگوهای بقا در نگرش بیمار نسبت به بیماری اش منعکس می شود. در حالی که تشخیص سرطان در تمام افراد باعث ترس از مرگ می شود، دانش آنها در مورد درمان، تغییر الگوی بقا و پاسخ اولیه به درمان، منجر به کمرنگ شدن تهدید مرگ نزدیک می شود. در عوض آنها با یکی از ترس های ذیل آشنا می شوند:

(الف) ترس از طرد شدن توسط همسر، خانواده و جامعه؛

 (ب) ترس از ازکارافتادگی؛

 (ج) ترس از مشکلات اقتصادی.

 همه این ترس ها می توانند برگرفته از ترس از دست دادن های واقعی یا خیالی باشند از جمله از دست دادن عشق، از دست دادن تصویر بدنی و از دست دادن امنیت. ساترلند در سال 1967 مشاهدات مشابهی را گزارش داد. وی معتقد است که تغییرات جدی در شکل و عملکرد بدن باعث ایجاد استرس می شود که بطور آگاهانه یا غیر آگاهانه (واقعی یا نمادین) بر مفهوم عملکرد اعضا و در نتیجه عملکرد آن در الگوهای عمده سازگاری تاثیر می گذارد. هنگامی که الگوهای انطباقی با یکدیگر تداخل پیدا می کنند، نه تنها واکنش های احساسی (اضطراب، افسردگی یا هر دو)، بلکه رفتار فرد در حوزه عملکرد شغلی، عملکرد جنسی و روابط اجتماعی دستخوش تغییرات عمده ای می گردد. هنگامی که الگوهای انطباقی با یکدیگر تداخل نداشته باشند، واکنش های احساسی ناشی از فقدان (ترس از دست دادن) کمتر خواهد بود. چقدر خوب بود اگر الگوهای بد انطباقی تاثیری بر نتیجه نداشتند. مهمترین دستاورد این بود که تا زمانی که این الگوهای انطباق بتوانند حفظ شوند، تاثیر تغییر در شکل و عملکرد بدن به حداقل خواهد رسید. این الگوهای انطباقی همان چیزی است که قبلا به عنوان سبک زندگی بیمار شناخته می شد و در هر رده سنی  موثر بود. از آنجا که بیمار باید در مورد ماهیت جراحی اطلاع داشته باشد، ممکن است در دوره پیش از عمل جراحی ترس بر بیمار غلبه یافته و این ترس منجر به رد درمان توسط بیمار شود. هیچ شبهه ای در  این مورد وجود ندارد که بیماران باید قبل از عمل جراحی آماده شوند، هرچند که اغلب این آمادگی وجود ندارد. این آمادگی ممکن است توسط افراد مختلفی ایجاد شود:

 (الف) توسط جراح؛

 (ب) توسط یک دستیار پزشک، مانند پرستار یا مددکار اجتماعی؛

 (ج) توسط درمانگر؛

 (د) توسط سایر بیماران.

 من فکر می کنم بسته به نوع عمل جراحی، تمام افراد فوق الذکر باید مورد استفاده قرار گیرند. این کار اضطراب و ناراحتی تجربه شده توسط بیماران را کاهش داده و به آنها فرصت می دهد تا سوالاتی را مطرح کنند که ممکن است به کاهش ترس و اضطراب آنها کمک نماید. دوره پس از عمل جراحی، شایع ترین زمان برای ترس بیماران است، زیرا اگر تغییراتی در شکل یا عملکرد اندام آنها رخ داده باشد، آنها دیگر به شکل ماهیت حقیقی خود نمی باشند. بیمار ممکن است خود را با شرایط رخ داده  هماهنگ کند و یا واکنش نشان دهد. ساده ترین راه این است که سوابق پرونده هایی که ممکن است در آینده با شرایط آنها روبرو شویم را به بیمار نشان دهیم. با توجه به مشکلات خاصی که بیماران مبتلا به سرطان مثانه بعد از عمل جراحی مجاری ادراری با آنها مواجه می شوند، کار کردن با آنها باید به صورت اختصاصی انجام شود. آنها باید دریابند که استوما چگونه کار می کند و نحوه برخورد با تهدیدات ناشی از آن را بیاموزند، بیماران مرد همچنین باید بدانند که بعد از عمل جراحی در روابط جنسی با مشکلات جدیدی مواجه خواهند شد. از آنجا که مطالعات آماری بسیار کمی در ادبیات تحقیق وجود دارد، من باید صرفا به برداشت های کارکنانی که برای حل این مشکلات فعالیت می کنند، تکیه کنم. به نظر می رسد که اکثر بیماران به حدود 6 ماه زمان نیاز دارند تا با مشکلات نشت ادرار از کیسه دفع ادرار سازگار شده و از این اتفاق جلوگیری کنند. در این زمان آنها باید نحوه پلمپ کردن کیسه دفع ادرار (استوما) و الگوهای تخلیه استوما برای حداکثر میزان اجتناب از نشت ادرار از کیسه (استوما) را بیاموزند. تغییر در توانایی جنسی بیمار اغلب به وضعیت عملکرد جنسی بیمار قبل از جراحی بستگی دارد. متغیرهای مهم در این زمینه عبارتند از تصویر فرد از خود، فعالیت جنسی، سن، وضعیت تاهل، حمایت خانواده، وضعیت شغلی و امنیت مالی. تعداد کمی از این متغیر ها به شکل منفی با مشکلات ناشی از انطباق بیمار با ازدست دادن ها، ارتباط دارند. یکی دیگر از عوامل تاثیرگذار طول عمر است که گاه ممکن است مهمترین عامل برای تصمیم گیری بیماران باشد. به عبارت دیگر، برای یک بیمار سالمند که فعالیت جنسی ندارد، از دست دادن توانایی جنسی اهمیتی نخواهد داشت. از سوی دیگر برای بیماری که جوان است، توانایی انطباق با شرایط از دست دادن عملکرد جنسی بستگی به حمایت هایی که از طرف شریک زندگی خود دریافت می کند، تصویر او از بدن خود، امنیت مالی و وضعیت شغلی اش دارد. اگر آنها به ادامه فعالیت های جنسی تمایل داشته باشند، نیازهای شریک زندگی بیمار را می توان با استفاده از پروتز ارضا کرد. در صورتی که بیماری پیشرفت کند، ما باید در مورد علائمی که بیمار را با ترس از مرگ مواجه می نماید، هشدار دهیم. برای درک این موضوع ما باید با واکنش معمول سوگواری آشنا شویم. هنگامی که بیمار متوجه می شود که او ناگزیر با مرگ مواجه خواهد شد، فرآیند سوگواری آغاز خواهد شد. در نتیجه، بیمار به ترتیب واکنش های طبیعی در فاز سوگواری را تجربه کرده و آنها را از خود بروز می دهد. فاز اول واکنش سوگواری انکار است. این تا زمانی ادامه می یابد که بدتر شدن وضعیت بیماری نمود یافته و بیمار دیگر قادر به نادیده گرفتن آن نمی باشد. سپس بیمار به سمت فاز دوم حرکت می کند که بروز خشم می باشد، این خشم ممکن است خانواده، جامعه، شغل، دکتر یا سایر افراد تیم درمانی را هدف قرار دهد. سپس بیمار وارد مرحله افسردگی می شود که معمولا تا زمان مرگ این وضعیت باقی مانده و ادامه می یابد. باید توجه داشته باشید که اعضای خانواده بیمار نیز ممکن است واکنش طبیعی سوگواری را تجربه کرده و رفتار مشابهی با بیمار داشته باشند. این مساله اغلب منجر به بروز مشکلاتی در مدیریت روند درمان می گردد، اما چنانچه این واکنش ها برای خانواده بیمار توضیح داده شود و برای نحوه مقابله درست با غم و اندوه تلاش شود، می توان با این مشکلات مقابله نمود. چنانچه پزشک زمان لازم برای مقابله با این وضعیت را نداشته باشد، ارجاع به مشاور می تواند کارساز باشد.

منبع:

Psychological Disorders and Psychosocial Resources of Patients with Newly Diagnosed Bladder and Kidney Cancer: A Cross-Sectional Study. Yi-Long Yang, Li Liu, Meng-Yao Li, Meng Shi, Lie Wang. Published: May 18, 2016.

Life Satisfaction and General Well- Being among Bladder Cancer Patients Undergoing Radical Cystectomy with Illeal Conduit Diversion. Essmat Abdel-Hady Mansour. IOSR Journal of Nursing and Health Science (IOSR-JNHS)
e-ISSN: 2320–1959.p- ISSN: 2320–1940 Volume 5, Issue 2 Ver. IV (Mar. - Apr. 2016), PP 68-74.

The emotional problems of patients with bladder cancer. RaymondN. Miller. Department of Psychiatry, Rush Medical College, Chicago, Illinois 60612.

مترجم: مریم کریمی

بازبینی: زهرا دستغیب